美国电子病历系统发展水平报告摘要(1)

HIMSS是一个非盈利组织，为在医疗卫生与健康领域提供全球领先的IT技术与管理系统优化及改进方案。该组织创立于1960年，总部位于芝加哥，在美国、欧洲和亚洲都有分支机构。HIMSS发展了至少52000个会员，其中三分之二以上供职于医疗机构、政府和非盈利组织。HIMSS还包括至少225家非盈利的合作伙伴，分享医疗IT技术与管理系统的最佳实践。HIMSS通过报道专业技术进展、最新研究成果、媒体传播等手段，提高行业信息技术和管理系统，更好地提高医疗质量和医疗安全，减少患者费用。HIMSS辅助医疗机构进行规划和购买决策，为医疗IT厂商和咨询公司提供高质量的数据、分析报告和发展趋势象限图。

正文：

HIMSS组织为了评估医院临床系统设计了电子病历评估模型，通过收集医疗IT的数据，检测医院核心技术和流程的实施深度、及支持电子化的医疗记录状况，从而确立该医院的信息化水平。这种评估方法已应用于美国5300多家医院，在加拿大、欧洲、中东和亚洲也得到广泛使用。

该评估模型将医院电子病历应用情况划分为0至7级：

0级：基本临床业务自动化，但是实验室、药房、放射等关键部门没有实施信息化。

1级：实验室、药房、放射这三个辅助科室的系统全部安装并实施信息化。

2级：主要临床辅助科室（指药房、实验室、放射）把医嘱和结果数据传送到CDR（临床数据中心），医师可以浏览和检索结果。CDR应包括可控医学术语（CMV）和临床决策支持引擎（CDSS），通过与CDR建立链接可以获得文档和图像信息。

3级：在CDR中集成临床文档库（例如关键签名、工作表单、护理记录、诊疗图表），至少在医院的一个科室中实施并应用，医师同时也可以获得PACS的部分图像信息。

4级：在全院实施CPOE（计算机化医嘱录入）系统。

5级：在全院实施闭环用药管理系统，包括CPOE（计算机化医嘱录入）和电子用药管理系统，利用自动识别技术，如RFID（射频识别技术），支持用药管理的“五正确”（正确的患者，正确的药品，正确的剂量，正确的路径和正确的服药时间）原则，以确保患者安全。

6级：全医疗文档支持临床决策，PACS影像全部取代胶片。

7级：医院电子病历实现无纸化。患者信息和数据在区域范围内共享，授权临床医生很方便的获得放射影像资料。在保证患者信息安全的前提下，可以在医院、医生、患者、保险公司之间充分共享患者的标准化数据。

美国电子病历的发展趋势如下表所示，可以看出，3级以下的医院数量在减少，3级水平的医院目前最多，但呈下降的趋势，4级以上水平的医院数量呈增长态势。