四部门回应医改 公立医院改革进入深水区

“当前，医改已经进入深水区，一方面巩固已经取得成果的任务十分艰巨，稍有松懈就可能会出现反复;一方面体制机制方面长期积累的深层次矛盾集中暴露，改革的难度和复杂程度越来越大。”3月14日，国家发展和改革委员会副主任、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任孙志刚在十二届全国人大一次会议记者会上表示。

当日下午，医药卫生体制改革领导小组负责人在记者会上解答了医药卫生体制改革有关财政投入、医疗补偿机制、医保基金管理等方面的问题。

医疗卫生支出占比高于瑞士

“四年以来，国家财政对医疗卫生累计投入22427亿元，占财政支出的比例从4.4%提高到了5.7%。中央财政对医疗卫生累计投入6555亿元，占财政支出的比例从2 .28%提高到了3 .19%。”财政部副部长、国务院医改办副主任王保安通报了医改四年来，国家财政对卫生事业的总投入。

一是国家财政支持全民医疗保障制度共投入超过6800亿元，其中中央财政支付3000亿，支持新农合、城镇居民医疗保险制度的建立，城镇居民医保和新农合政府补助标准从开始试点的20元提高到280元。支持解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题，支持扩大医疗救助范围，提高救助水平。

二是支持建立了基本药物制度。“改革前三年攻坚期间，中央财政拿120亿进行补助。从去年开始建立了稳定的补偿机制，每年拿91亿，其中21亿是用于支持村医的基本药物制度的实施。”王保安说。

三是一些重大疾病、流行病的防治，这些基本公共卫生服务均等化的政策的落实共投入超过1300亿元。

四是健全基层医疗卫生服务体系，投入超过1300亿元，主要用于硬件方面建设。

五是支持公立医院改革发展，累计投入800亿元，同时启动县级公立医院的改革试点，去年启动了311个县，每个县投入300万，去年共投入超过9.3亿元。

“如果是同口径的对比，我们的医疗卫生支出占财政支出的比例在12 .5%左右，这个比例不仅高于希腊、瑞士等这些发达国家，也高于俄罗斯、巴西、南非这些金砖国家。”王保安指出。

去除过度医疗制度诱因

卫生部副部长、国务院医改办副主任马晓伟指出，公立医院改革现在进入到深水区，说到底是个补偿机制建立的问题。

“下一步医改工作是两个机制的建立，对于公立医院回归公益性是十分重要的，这也是我们这次改革的核心内容。”他指出，分别是补偿机制的建立和监督机制的建立。

补偿机制的建立主要取决于三方面的工作：一是加大政府财政对公立医院的投入，包括基本建设的投入，大型仪器设备的投入，离退休人员资金的投入，以及公共卫生事件的政策性亏损的补贴。确保落实这四项投入，使公立医院轻装上阵。

二是改革支付方式。马晓伟认为，支付方式改革是核心内容。我国多年推行的是项目收费、项目加成，在现有购买服务的格局下，特别是医疗机构和患者之间处于信息不对称状态，这种购买服务的格局必须由第三方去监管，必须改变现在这种项目加成的办法，去除过度医疗的制度性诱因。

如何解决这个问题?他认为，必须采取以总额预付 、 病种管理 、DRGS(疾病诊断相关分类)、按人头付费等多种形式的付费方式，不同的付费方式要根据医院的水平、规模情况不同，采取不同方式。总之，要通过医保加大对医疗机构的约束和激励的机制。

三是理顺价格体系。“我国医生的技术劳务价格能够得到承认，药品和仪器设备的价格能够有所降低，医务人员多劳多得、优劳优得的这条政策能够得到正向激励。”他认为，如果按此思路进行价格体制改革，我国的医疗卫生事业发展才能走向更加健康的轨道。

“目前，全国已有22个省、431个县级地区已经完成了取消公立医院药品加成，17个省对试点地区的医疗服务价格进行了全面的调整。”马晓伟指出，有27个省开始了支付方式的改革，应该说在取消以药补医这个环节上，在增加财政投入、理顺价格体系、改变支付方式方面迈出了坚实的步伐。

药店是医保基金监管薄弱地带

人力资源和社会保障部副部长、国务院医改办副主任胡晓义指出，随着我国全民医保体系的建立，医保覆盖的人群越来越大，医保基金的规模也不断增长，去年三项医保总收入约为9千亿元左右，今年可能要超过1万亿元。

“基金规模扩大了，风险点也在增多。”他指出，这些风险来自三方面：首先，是否存在监守自盗的问题，管理这些基金的人是不是可靠，有没有制度的监管，有没有挪用、贪污等。第二，来自医保基金的支付对象，也就是医疗服务机构、药店，有没有个别的人套取医保基金的问题。第三，来自少数的参保人员和患者，借着医保提高水平、扩大范围、增加保障来骗取医保基金。

据他介绍，包括医保基金在内，还有其他的养老、失业、工伤、生育基金由人力资源社会保障部门监管。在2008年到2009年进行过一次十个部委联合的专项治理，查出违规资金占比是0.4%。2012年，国家审计署对全国的社会保障基金进行了一次全面的审计，审计的结果是违规资金占资金总规模的0.16%。“下降的幅度还是比较大的，可以说内部的监管措施是在发挥作用的。当然还不够，我们还要加强监管。最近我部专门出台了20条禁令，就是社会保险工作人员的20条纪律规定，划出红线不准跨越。”胡晓义说。

他告诉记者，人社部和卫生部一起配合，把医保的信息管理网络一直连到各个地方的医院，使每一次的诊疗、每一个处方都能够在计算机网络上运行，得到实时的监控。这不仅有利于基金的安全，也有利于促进医院加强内部的管理。

但是，监管药店还是一个薄弱的环节。他指出，因为药店零散，目前医疗保险定点药店有17万多家，而且很多都是小药店，要实现全面的联网监控难度比较大。