赵云：我国分级医疗体系建构路径比较(1)

党的十八大报告明确指出按照“保基本、强基层、建机制”的要求，健全“农村三级医疗卫生服务网络和城市医疗卫生服务体系”，这为我国分级医疗体系的建构指明了正确的方向。按照《中国共产党中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)的基本精神，分级医疗体系是指以基层首诊、分级医疗和双向转诊为核心内容的全程化、无缝隙健康管理流程及体系和制度安排。分级医疗体系是建立具有中国特色医药卫生体制的重要目标。然而，在健全分级医疗体系的制度安排及路径选择上，一直存在政府主导路线和市场主导路线的分歧和交锋。政府主导路线主要指卫生行政部门以及主张政府举办医疗服务和行政管制医疗机构的专家学者。市场主导路线主要指医疗保险部门及主张政府购买医疗服务和市场治理医疗机构的专家学者。政府主导路线和市场主导路线的观点在“方向”上基本一致，但是在“路径”上大相径庭。到底选择哪条路线建构我国的分级医疗体系，是摆在决策者面前的重大课题。

一、 对首诊制度的认识分歧

首先政府主导路线和市场主导路线均主张基层首诊制度，但是两者在首诊机构结构的认识存在较大分歧。市场主导路线主张的基层首诊主要指“开放性首诊”[2]，即群众在竞争的多元基层医疗卫生机构选择“初诊”，多元基层首诊机构为争取群众的“签约”而展开充分竞争。而政府主导路线主张的基层首诊主要指“垄断性首诊[3]”，即群众在固定的公立基层医疗卫生机构“初诊”，公立首诊机构接受行政管制制度的激励和规范。其次，政府主导路线和市场主导路线均以全科医生和主动服务定义首诊机构，但是两者在首诊机构性质的认识存在较大分歧。政府主导路线认为，政府举办的全额预算组织是基层首诊机构的最优制度安排，其主要原因有两点，一是基层首诊机构提供的基本医疗卫生服务具有公共产品属性，所以其机构必须由政府举办、其服务必须由政府提供;二是广大农村缺乏公私医疗卫生机构竞争供给的环境，民办基层医疗卫生机构或缺或弱，难以承担对公立基层医疗卫生机构的竞争功能。市场主导路线认为，以个体执业或合伙执业为形式、以民办私营为性质的家庭医生体系是基层首诊机构的最优制度安排，主要理由有四点，一是西方国家包括政府主导型医疗卫生体制国家(如英国)均主要采取民办私营性质的家庭医生首诊制度;二是个体执业的形式和民办私营的性质对承担主动服务的全科医生而言是一种“强激励”的制度安排，可以起到“强基层”的预设功效;三是个体执业的形式和民办私营的性质，由于形成初级医疗卫生服务的竞争供给格局，可以避免公立医疗体制垄断供给格局下全科医生的积极性困境;四是对于个体执业的形式和民办私营的性质有可能导致全科医生的“道德风险”行为，可以通过医疗保险的按人头付费机制予以解决。