不断升高的医疗支出使美国面临“财政悬崖”

美国去年医疗卫生总支出占GDP的18%，其增速比GDP的增速快50%，其中24.3%由美国联邦政府埋单。如果这种趋势不加以遏制，美国联邦政府和全国都会走向破产。瑞安因为愿意讨论这些无法回避的问题而赢得了声望。

瑞安的预算获得了众议院的批准，但是却没能在参议院通过。他的方案是将联邦医疗保险计划变成了给那些必须在市场上购买保险的老年人的一次性拨款，把联邦医疗救助计划变成了给州政府的一项固定拨款，州政府必须自行设置支出上限。

然而，瑞安并非一直是一位财政保守派。在小布什总统两届任期内，他基本上支持政府的重点财政计划。美国的财政赤字主要是由于小布什总统任期内减税幅度和削减支出幅度不匹配所造成的。在2000年到2008年间，联邦政府支出年增长率为6.6%，而财政收入增长仅为2.8%。在奥巴马的四年任期内，支出年增长为6.2%，由于经济衰退，财政收入每年下降0.5%。可以批评奥巴马没有解决财政问题，但小布什才是始作俑者。

我不认为瑞安是一个纯粹的财政保守派。他的预算方案削减了医疗卫生等福利支出，但没有平衡未来几十年的预算，因为他同时想要降低税收。他削减未来退休人员的医疗保险支出，因为现在的老年人会对任何降低他们福利的政治人士投反对票;他削减当下的穷人医疗救助，因为穷人群体不像老年人群体那样定期参与投票。瑞安是一个意识形态玩家，知道谁是他可以得罪的人。

面临“财政悬崖”

2011年美国地方、州和联邦各级政府总支出占GDP的34%，赤字为GDP的9.5%，当前联邦政府债务为GDP的103%，地方和州政府的债务为GDP的25%。

2000年以来，美国的国家债务每年增长9.3%，除去像社会保障信托基金这类包含在政府账户里的债务，年增长率为10.8%。在过去十年里，联邦政府债务增长了156%。美国政府预测在未来四年的总债务年增长率为5.7%。考虑到过去的情况以及由于老龄化导致的支出加速，很难想像债务会放缓这么多。美国经济未来十年的增长率会困在2%左右。如果真是这样，政府收入将会比预期的还要少，债务会延续过去的趋势。

很可能美国政府债务年增长率将会高于GDP年增长率五个百分点。在未来十年内，政府债务总额将会超过GDP的200%，跟现在的日本接近。日本政府的高债务完全靠国内储蓄支撑，美国就不一样了。每年流入美国的资金占美国GDP的4%。一旦美国政府债务达到GDP的200%，外国资本可能会陷入恐慌。一场货币和债务危机很可能随之发生。美国现在的趋势基本上是不可持续的。

对于一个成熟的经济体来说，政府收支规模约占GDP的三分之一可能是必要的。虽然共和党想要降低这一比率，但是考虑到老龄化趋势和收入不平等的加剧，其目标不太可能实现。美国政府将不得不增加收入，以求把赤字维持在可控水平。在启动大幅增税之前，美国政府的财政形势仍将处在一条危险的道路上。

金融市场担心2013年美国经济会面临“财政悬崖”。小布什总统的减税政策会在今年年底到期。奥巴马的降低工资税和延长失业救济金的政策也会到期。在上一场提高债务上限的斗争中，有一些强制性的自动削减支出政策，其财政紧缩总量达到GDP的3.5%，与之相关的政府赤字总额约为GDP 的9.5%。当然，通过增加税收和削减支出而实现如此大幅度的财政赤字收缩，很可能会引发衰退，因为现在美国的经济增长率不足2%。很可能民主党和共和党会在总统大选后达成妥协，推迟减税和削减支出的时间。从根本上说，如果经济贫血，赤字就永远不会消失。

欧洲模式的基础是靠政府来平衡收入分配。欧洲也有自身的问题，只是跟美国的不一样罢了。欧洲的增长潜力过低，因此支持债务和赤字的能力不足。欧元区采取削减支出和提高税率的政策来处理危机。这种政策如果走到底，可以稳定形势。但是，这不会是最佳结果。欧洲很多人将会成为穷人，很多国家将会成为发展中国家。对欧洲来说，一种更好的办法就是通过改革来收缩政府，通过开放市场竞争来提高增长潜力。

医疗开支难以控制

美国的医疗支出占GDP的18%，大约相当于其他发达国家的2倍。十年前这个数字是13%，到2020年则可能达到25%。但美国的各项医疗指标却不如其他发达国家，例如平均寿命较短，而慢性疾病发病率较高，这表明仅仅增加支出是没有效果的。

在过去三年中，美国的医疗支出增长缓慢，肥胖率也同样增长缓慢。这是否表明美国的医疗支出在迅速增长之后已经趋于平稳?我对此表示怀疑。在经济衰退期，人们少去看医生，可能也吃得更少，而在经济状况一旦好转，上述两种情况就会反转。婴儿潮一代正面临退休，这意味着高医疗支出的人口正在不断增加。

我曾反复提到美国经济的软肋是医疗支出难以控制。过高的医疗支出导致两项后果，一是肥胖率居高不下，且不断增加；二是医疗用品、医疗保险以及由政府支付的医疗费用存在报价不规范问题。医疗体制不良，加上生活方式不健康，两者共同造成了美国的医疗灾难。

这也不单纯是政府支出的问题，政府虽然承担了将近一半开支，但另一半主要还是由企业支付。美国企业花在一个员工身上的医保费用相当于新兴经济体劳动力成本的2倍。除非医疗支出得到控制，否则美国的失业率仍将持续保持高位。

奥巴马总统的医保改革法案获得通过，将数千万过去没有医疗保险也没有资格得到政府援助的人纳入医保范围中。这项法案并没有认真提及开支问题，因此整体医疗支出很有可能会增加。

美国医疗危机是体制的危机，也是社会的危机。从1970年到2000年，美国人均每日食品消费量从3300卡路里增加到3800卡路里，这一趋势可能还会持续。由于通过外包将制造业工作转移到亚洲，美国经济的劳动密集程度降低，肥胖率增加是不可避免的。2010年美国成人肥胖率达到36%，整体超重率达到33%。如果肥胖率和超重率不能显著降低，医疗开支就无法得到控制，在提供医疗服务和资金补助方面的改革也不会有明显效果。

总统大选令人失望

全民医疗保健服务是本届奥巴马政府最大的历史遗产。有了这项成绩，才能确保这位总统作为一个言而有信的人物存在。因为医疗保健行业规模和实力过于强大，他不可能完全解决供给方面的成本问题。经他修订后的医疗保健系统，依然缺乏稳定性。仅仅依靠改变需求环节，而不去触动供给环节，美国不可能得到类似于欧洲国家的成果。

瑞安是哲学家艾茵•兰德的追随者，后者强调理性的利己主义，提倡在市场竞争和收入分配中采取“零政府干预”。这当然是很极端的，政府在市场竞争中采取一些干预措施是不可避免的。上一场金融危机业已证明，“太大而不能倒”的银行会给社会带来巨大损失，政府必须要么拆分这些大银行，要么将其置于严密的监管之下。

将政府视为收入再分配的工具，这是一种现代观点，主要是在“二战”后付诸实践。北欧各国政府在保障最低生活水平和公民尊严方面成为理想的典范。在这种观点的引导下，欧洲各国政府将GDP的一半主要花在了收入再分配和平等的福利保障方面。福利保障计划包括教育、医疗、养老和失业救助等。欧洲的这种观点目前正承受着欧债危机的考验。北欧各国经济仍然稳定，但南欧各国的经济状况则支离破碎。欧债危机或能引发反思，让欧洲更加平允地看待政府对收入再分配的干预程度。

美国完全不属于“大政府”国家之列。美国联邦政府和州政府去年的财政收入只占GDP的24.5%，美国也是世界上税收最轻的国家之一。美国目前关于政府角色的激烈争论主要源于不断扩大的收入差距。关于政府角色的观点也越发激进。瑞安标榜自己是一个思想家，事实上他的崛起有赖于反税收运动的推举。

政府的财政规模应该适度，例如发展中国家财政应占GDP的25%，发达国家财政应占GDP的35%;政府也应该平衡再分配和投资之间的关系，例如再分配和投资应各占政府支出的50%。实现社会公平的最好办法是向所有人提供廉价住房、高质量教育以及负担得起的医疗服务。如果以上几点都做到了，再分配方面的支出就会很低。要实现这些目标，良好的政策比政府支出更重要。

全球都处于老龄化进程中，更多的资源分配给了退休人群，导致对年轻人的投资不断减少，这不是一个好趋势。应该讨论如何平衡两者的开支。美国总统大选在这方面令人失望，只见双方不断提及减少支出，却不说如何平衡支出，如何确定工作重点。虽然我觉得奥巴马可能赢得大选，但是无论谁当选总统，美国都将无法摆脱赤字阴影，在未来十年中很可能面临债务危机。