权力分散导致医改难改

萧庆伦 美国哈佛大学公共卫生学院教授

世界先进国家的医改目前遇到5项主要挑战：一是快速的卫生费用上涨威胁着医疗体系的可持续性；二是公立医院的绩效低下；三是分割的卫生医疗服务体系阻碍了从预防到三级医院服务的整合；四是慢性疾病的增长；五是医学教育系统落后。

权力分散导致医改难改

中国医改要借鉴国际经验，我就前两项挑战谈一下原则性的启示。

国际上，如果想控制卫生费用上涨，首先要设定总额预算，之后才能考虑如何利用好有限的资源。美国是一个典型代表，因为美国政府和各地政府都没有总额预算，因此17%的GDP用于医疗花费，平均每人每年的医疗花费高达7500美元。而欧洲国家可以以相对较低的成本做好医疗系统，就是因为他们有总额预算。在这方面，中国还需要慎重考虑。

控制医疗费用还要考虑如何控制新药和新科技的应用。卫生医疗费用上涨的主要原因之一是新药和新科技成本高昂，因此每个国家都需要制定一条政策来进行控制，特别是在社保和公费医疗项目上。患者需求在医疗卫生方面是无止境的，但医疗资源是有限的。所以在控制新药和新科技滥用的同时，还需要通过健康教育、提高自我责任意识、健康生活方式来改变需方对医疗资源的滥用倾向，适当利用医疗服务。

如何去改良公立医院绩效低下的现状?从国际经验和理论上看，人民要的是可信、可靠、有效的服务。如何把钱变成有效的服务，一要靠组织治理和服务机制，二要靠激励机制。

我要强调一下治理。治理要理清楚三方面的关系，即责任、权力、问责，只有把这三方面理顺、串联起来，明确了卫生部门或者公立医院的责任之后，把相应的权力下发给它们，然后才可以向其问责。

在公立医院占主导的环境下，特别是中国这种大国，首先要考虑权责应该划分到哪个层次，以及如何将权责分开，从每一级政府一直分到公立医院，并不是那么简单。每一个层次上同级部委的权责也要划分。简单来说，有五种权力——人事权、财权、物权、行政权和定价权。中国的权力分散现状很严重。中国的卫生权力，特别是在公立医院这方面，分散在8个部委。卫生部和发改委掌管卫生政策和行政监管；财权分散在财政部、人力资源和社会保障部、卫生部、民政部——城市居民的保险是人保部管，新农合大部分是在卫生部管，贫困人民的补助是在民政部管;中组部和人事局控制了医院的人事权。中国的权力怎么分，这是中国需要考虑的。

国际经验对中国医改的启示有两点：一是如何建立一个有效的治理制度，主要的问题是如何使责任、权力和问责相协调；二是单独治理并不能解决问题，因为卫生医疗体系是一个整套的系统，改革筹资，治理和支付制度需要同步进行。