英国医改走向内部市场制(2)

改变购买服务组织

英国医改的关键词就三个字：市场化。市场化并不意味着卖医院，那是民营化。两者词汇不同，含义也大不一样。

在撒切尔夫人主政时期，英国专门建立了法人化的公立机构，代表民众负责向医护人员和医疗机构购买医疗服务。这种全新的体制，在学术上被称为“内部市场制”，亦即政府在维持公共部门整体组织架构不变的情况下，在其内部模拟市场机制，来促进公共服务提供者之间的竞争。

英国医改的实质，无非是政府改革，其核心是转变政府职能，将原来政府所扮演的全能型角色分拆开来，让不同的公立机构扮演不同的角色，而且不同的公立机构各自走上法人化、专业化的道路。这样的改革模式，不仅具有可持续性，而且具有可复制性。实际上，英国医改的模式后来不仅在世界各国(尤其是很多实行全民免费医疗的国家)推广，而且还推广到其他公共服务领域。“内部市场制”成为全球性公共管理变革的一个重要内容。

有不少人对英国医改模式的可持续性抱持怀疑，这是因为英国同许多发达国家一样，总是免不了政党轮替。每一次竞选，反对党总是会拿医疗说事儿(这也说明旧体制是多么糟糕以及改革是多么艰难)，而且总是放一些狠话，宣称要颠覆前任的改革措施。然而，在政党轮替成为现实之后，竞选狠话就会温柔化，“颠覆”就会变成“平稳”，于是小修小补的改革就会推出，而整个改革的轨道并不会更换。

具体来说，英国医改的核心是建立政府购买医疗服务的组织和机制，而扮演购买者角色的这个组织经常更换名称和人员。在保守党撒切尔夫人时代，负责购买初级卫生保健的机构名为“全科医生基金持有者”(GPFundholders);到了工党布莱尔时代，行使同一职能的机构更名为“初级卫生保健信托PCTs”(Primarycare Trusts);现在，到了保守党-自由民主党联合执政的新时期，这一机构更换为“家庭医生联盟”(GPConsortia)。无论怎样改变，其服务购买者与服务提供者分开的原则没有变，其新建立起来的内部市场制也没有变，所改变的只是政府购买服务的组织和制度。

而别有用心的评论者，常常会喋喋不休地宣称工党执政时的英国医改放弃了市场化的方向，并认定政府购买服务是比政府提供服务更差的制度安排。在他们看来，中国的事业单位体制根本没有必要进行大的改革，只需小修小补就可以了，具体来说就是由政府把公立医疗机构的“绩效”评估好，把劳模评好，把先进选对，把奖金发足。

按人头付费是激励核心为什么在英国，初级卫生保健的买单者如此重要。英国医改，改来改去，似乎就是要为社区卫生服务找到合适的买单者。

英国是实行守门人制度的国家。笔者在荷兰留学期间曾经到校医学院附属医院去看病，在窗明几净、安安静静的走道里逛了半小时，愣是没找到挂号窗口，后来终于碰到一位护士，极其耐心地为我这个没头苍蝇详细讲解了家庭医生的功能。

可以说，唯有在守门人制度下，“强基层”才能真正变成现实。如果没有守门人制度，大家随随便便都能到任何医疗机构去看病，或者无论大小病都到大医院去问诊求医，那么基层医疗机构就会成为摆设。

在英国，“强基层”是真真切切的现实。尽管是个体户，但英国的全科医生不仅收入高，而且地位重要。他们不仅为民众提供初级卫生保健服务，而且更为重要的是，他们决定着医疗资源的分配。相应地，为全科医生付账的机构也就变得举足轻重。事实上，初级卫生保健信托机构掌管着NHS体系80%预算的配置。

看到这里，估计不少人会为英国人操一些心。既然家庭医生如此重要，而他们的收入主要来自公立买单者的支付，那么如何保证他们有积极性为民众好好服务呢?谁都知道，预防服务对受益者来说大多是免费的，但国家拨下来的钱也不会多，而医疗服务(即看病治病)才是真正值钱的。倘若积极开展预防服务，老百姓健健康康，看病治病的人次不增加，家庭医生岂不是要呜呼哀哉了?

英国的“家庭医生”或“全科医生”，并不热衷于通过看病治病来赚钱，而是热心关注社区居民的健康。他们这样做，并非因为他们高风亮节，天天把“社会公益性”挂在嘴边，心甘情愿为了民众的健康而放弃本来可以通过看病治病而获得的高收入。完全是因为这些国家的医疗付费者，设计了一种巧妙的激励机制，可以让“家庭医生”或“全科医生”通过维护民众的健康而获得更多的收入。

这种激励机制的核心，就是“按人头付费”。需要说明的是，这种巧妙的付费机制，固然不是英国人发明的，但却是英国通过以前的“全科医生基金持有者”和现在的“初级卫生保健信托”，在社区卫生服务体系中得到了广泛的使用。这说明，在“建机制”方面，英国的内部市场制改革又走在了全世界的前面。

为促进家庭医生或社区医疗机构的竞争，英国政府允许民众在一定期限内(一年左右)更换在家庭医生那里的注册。由于付费者是根据注册人头为家庭医生付费，因此如果家庭医生因服务不佳而流失了注册民众，其获得的人头费就会减少。这样一来，医疗费用就可以“随着患者走”。这种全新的机制后来被很多国家采纳。

从中国来看，“保基本、强基层、建机制”在英国早已实现。英国最近推动的新医改，要害在于“改机制”。自撒切尔夫人以来，英国政府将购买医疗服务的权力交给了法人化的政府公立机构，而此次新医改的走向是将这一权力交给民间组织——家庭医生联盟。这体现了英国新政府大力推动政府公共服务外包的新努力。

其实，中国的国家新医改方案在这一点也具有一定的先见之明。新医改方案提出，要推动医疗保险经办服务委托商业保险公司来管理。实际上，这就是一种公共服务外包的新思路。但是，在全民医疗保险尚未巩固的阶段，全面推动医保服务的外包，在中国可能为时过早，但局部地区的探索是值得鼓励的。

（作者为北京大学政府管理学院教授）