事改在望 公立医院何去何从?(2)

为人事制度改革创造条件

此次国家关于事业单位分类改革的整体部署、主要思路和目标，为彷徨中的公立医院改革确立了方向。

马鞍山市作为国家公立医院改革的十六个试点城市之一，3年来的改革实践使我们认识到，要完成医疗单位的事业单位改革，必须要先为人事制度改革创造好的条件。

一是要积极推进“管办分开、政事分开”的管理体制改革，这是事业单位人事制度改革的前提与基础，也是新一轮事业单位分类改革的重要环节。

二是要突破传统编制管理模式、落实公立医院用人自主权，这是人事制度改革的关键。

目前，我国公立医院相当一部分经费补偿来源于财政对在编人员的经费补偿。长期以来存在事业单位积极争取编制和政府部门对编制严格管控的僵持局面。

三是要推进岗位管理绩效工资制度，这是实施事业单位人事制度改革的重要内容。

事业单位原有工资制度已不能满足市场经济体制的需要，如何探索既坚持按劳分配、又体现效益和公平原则的事业单位绩效工资制度，成为当前自上而下亟待解决的一个问题。

公立医院要坚持“因事设岗，全员聘用”制度，全面推行聘用制度，推行岗位设置管理工作，实行公开招聘和竞聘上岗，建立能进能出、能上能下的用人机制，逐步取消现有公立医院的行政级别，将人员由身份管理转变为岗位管理，个人待遇与所在岗位的工作量、工作难度、责任大小密切相关，实行“级随岗走、薪随岗变”。

最终，真正实现公立医院从行政体系中分离出来，政府的角色由过去的行政领导变成参与、监管和服务，那时，推动公立医院事业改革，就会顺理成章。

医生难出金丝笼

在笔者看来，公立医院改革涉及签订两份新式契约，一份是政府部门与公立医院之间的契约，政府部门准其从原有的行政化等级秩序中脱离出来，成为独立自主的公益组织，形成现代法人治理结构;自此基础之上，医护人员与独立的公立医院法人治理结构之间，签订一份双向自由的聘任协议，在这个过程中，医护人员将完成由单位人向社会人的转变，从鸟笼中的金丝鸟变成自由迁徙的雄鹰。

理论上说，签订契约很容易，但是实际上，这两份契约的签订犹如“蜀道难，难于上青天”。究其原因，部分有理论思考因素，但更多的还是利益因素。

以第一份契约为例，建立公立医院现代法人治理结构的呼声喊得震山响，结果就是干打雷不下雨，原因在哪里?一旦建立公立医院法人治理结构，就意味着要赋予公立医院经营自主权，以后公立医院的功能定位、用人权、投资权、院长任免权就要由公立医院理事会自主决定，而一些重大投资权、财务、质量等监管权则要上收，所有这些权力的变革都意味着政府不同行政部门的权力调整，或丧失、或变更、或整合，伤筋动骨，对此，各个行政部门之间的纠缠掐架可想而知。结果神仙打架，百姓遭殃，至今公立医院改革仍旧处在难产或流产状态。

以第二份契约为例，医护人员要从原有的单位人变成社会人，这也不是喊一句口号就能完成的任务。《北京市医师多点执业管理办法(试行)》在今年3月1日正式生效，但是响应者寥寥，其中的症结就在于这份“多点执业管理办法”的前提条件是，申请多点执业的医师，要在现有单位的允许下才能进行多点执业。如今，各家医院在政府部门补偿不足的情况下，哪家医院不给医生添活、派活?具体而言，医生的社会保障涉及医生的基本养老、基本医疗、失业、工伤等社会保险。然而，一直以来，包括医院在内的事业单位社会保障制度改革步履蹒跚，虽然口头上实现了“全员聘用”，但是由于缺乏社会保障制度的依托和人员出口问题难以解决，结果用人制度长期处于停摆状态，一较真就卡壳，一提出口问题就搁浅。如果医生的社会保障问题得不到及时解决，那么公立医院既提供保护，又提出制约的保姆家长二合一的角色也就不会自动终止。

角色决定方向

根据《分类推进事业单位改革实施指导意见》，可以预期，我国的公立医疗机构今后将逐步告别行政色彩，一部分机构可能走向自收自支、自负盈亏的营利性医院，大部分保留为向社会提供公益服务的事业单位。

此总体方向和框架看似明晰，但实际操作中仍会有许多模糊地带。首先，“公共卫生服务”的界定，在我国并未完全捋清，对于传染病、精神病等领域，在现有医改考虑中倾向于按职责任务将“防” (预防、保健、康复等服务)、“治”(门诊、住院等医疗服务)分离，前者纳入公共卫生机构管理，后者归属医疗机构管理。但事实上，这些领域服务对象和资源配置的特点决定了它们是“防”、 “治”一体、无法分割的。

即便解决了上述防、治脱节的问题，从机构或甚至整个体系(如精神疾病防治体系)内部来说，防与治两部分的绩效如何测算和评价也成问题。从服务效果看，预防了患者的复发、改善了患者的社会功能，应当是对社会和病家最大的贡献;但从微观经济角度看，医院又减少了直接提供医疗服务的收入。如果财政补助和保险支付之间缺乏协调和动态平衡机制的话，改革结果与其初衷必然会大相径庭。

当今医疗机构、尤其是大型医疗机构的功能已经十分复杂，从“精算”的角度看，这些机构的运营成本中究竟哪些应由财政补助、哪些要由购买服务解决，在我国也还远未达成共识。

解决问题的出路，还是应当回到公立医疗机构的角色定位这一原点来探寻。而指引探寻的目标，则应当是如何体现“以病人为中心”。我们迄今针对公立医院定性的讨论，大多集中在了“归谁管”、“谁出钱”、“出多少钱”等层面上。但如果全社会对于医疗机构在事业单位分类定性问题上的复杂性及艰巨性已有基本共识的话，接下来需要下大力研究的，恐怕更应是“如何减少发病”、(发病后)“患者在哪里”、“患者应该在哪里”、“如何加以引导”等顶层问题。

回答这些问题需要有法律保障、战略规划指导、基于体系架构的设计和循序渐进的操作，不可能一蹴而就。