事改在望 公立医院何去何从?(1)

2011年，作为当前政治体制改革的重头戏之一，跌宕了19年的事业单位改革时间表终于确定。其实早在1992年，我国就提出了对事业单位实行分类改革的决议，期间曾在多地进行了各类相关试点，但推进都不明显。此次的时间表规定：到2015年，中国将在清理规范基础上完成事业单位分类;到2020年，中国将形成新的事业单位管理体制和运行机制。事业单位分类改革即将再次发力。

身为事业单位的一员，公立医疗机构，特别是大型公立医院究竟应该脱去事业单位的外衣，彻底走向企业化;还是应该借助新医改“公益性”的东风，成为更加有“保障”的事业人?

依然是新瓶装陈酒

按照中央编办《关于事业单位分类试点的意见》(中央编办[2008]45号)文件，农村基层和社区卫生服务机构应该算作公益一类机构，而公立医院应该算作是公益二类，也就是非营利性机构。

然而，两年过去了，国内医疗行业的实际运营情况，并没严格按照中央编办的意见进行。所谓的公立医院事业单位改革，其实质和核心依然是公立医院改革那一套东西。

根据公益一类机构的定义，农村基层和社区卫生服务机构所需经费，应由财政予以保证，不开展经营活动，不收取服务费用。事实上，这些机构所需经费真能由财政保证吗?这个权利是法定权利吗?另外，对一些民营、民办的农村基层和社区卫生机构，国家是打算收编还是打入另册?它们所从事的公共卫生等公益服务，又该如何管理和补偿?

大多数公立医院被纳入到公益二类机构，所需经费由财政给予不同程度投入，同时鼓励社会力量投入。这个“不同程度”让人很纠结，维持现在的3%～5%也可以，提高到30%～50%也可行。“鼓励社会力量投入”，怎么鼓励?所有权可以转移吗?可以国有民营吗?可以成立公益基金吗?可以劝募社会慈善资金吗?

不解决现在医疗改革中的上述种种问题，去偷换概念，提事业单位改革，其实只是一种文字游戏。

事业单位应取消

随着城镇职工医疗保险、新农合、城镇居民医疗保险和特困人员医疗救助制度的建立及保障水平的不断提高，“补需方”得以落实，群众有钱看病了，也可以自由选择医保定点单位。除担负基本医疗服务的基层医疗机构(特别是在社会资本不愿投入的边远地区)外，大部分医疗机构完全可以由社会来举办，实现真正意义上的管办公开。这也有利于医疗机构通过竞争来提高服务质量，以使广大老百姓受益，宿迁医改就充分证明了这一点。

当然，由社会来举办并不意味着都办成营利性医疗机构，而应以民办非营利为主体。国际上大多数国家也是这样做的。政府财政主要负责公共卫生和通过建立医疗保险解决人民群众特别是低收入人群看病费用，也就是“补需方”，让穷人看得起病，让有钱人看得好病。同时，政府把主要精力放在对医疗机构的监管上。

作为事业单位主体之一的医疗机构，大部分可变更为民办非营利性组织，使政府举办的医疗事业单位大为减少，直至最终取消医疗事业单位。

自主权是改革的动力和源泉

在我国医改启动之前，各家公立医院都是按照旧有体制在运行，医院管理者是上级主管部门任命而非院长自主确定，医院要采购大型设备必须层层报批，医院员工基本上是在吃“大锅饭”，医务人员的积极性难以提高……凡此种种，管理权受限仿佛给医院戴上无形的镣铐，让公立医院在发展的道路上举步维艰。

一旦真正实施“政事分开”和“管办分开”的改革，政府有关部门的权力将会出现大幅度的调整，管理医院的“婆婆”可能会减少，而且权力会分散存在于决策、执行和监督机构之中。可以预见，政府仍将会把“重大经济决策权、重大人事任免权和监督权”牢牢地握在自己的手中，履行出资人和监管者的权利和义务。

当然也不必悲观，公立医院也理所当然地获得一些它原来被剥夺或被削弱的权力。具体有以下几个方面：

一是发展规划自主权，即公立医院在国家法律、法规和政策框架内，在区域卫生规划“一盘棋”中，可以自主确定医院的发展方向、发展规划、经营方针和经营策略。

二是财务自主权，即公立医院将自主决定自有资金的使用，并自主确定薪酬分配制度。

三是部分资本运营权，即涉及医院投资参股、产权转让等资本运营事项，公立医院将自主提出可行性报告，按照程序报政府部门审批后实施。

四是机构设置权，即公立医院可按照改革需要和复合、精简、高效的原则，自主设置和调整内设机构。不需要参照政府的模式设置机构。

五是医院班子组阁权，即公立医院在任命医院院长后，副院长将不再由上级主管部门配备，而是医院按照配置标准，自主提名副院长人选，按照规定程序组阁院领导班子，优化医院的核心权力体制。

六是职工聘用权，即根据劳动合同，医院管理者可以自主决定副院长以下的医护人员的聘任或解聘，自主选拔、考核、任免、管理中层干部，自主聘用医护人员和勤务人员。

七是常用设备采购权，即医院使用自有资金，采购医疗设备，由公立医院根据年初预算，按有关规定自行组织采购。采购大型医用设备，应按有关要求实行。

这些自主经营权一旦到位，公立医院的“公共法人”才算是名实相符，“政事分开”才能真正实现，“管办分开”才有了现实推行的基础条件，医疗机构的事业单位改革才有了前进的动力和源泉。

仍待医改破题

国际上将各类社会机构分为企业、非营利性机构和政府三类，他们之间的定位和功能区别非常明显。而我国的事业单位既不是政府组织，也不是企业，更不是非营利性医疗机构，它是一个四不像的怪胎。

很多医院都说自己是公益性非营利性机构，实际并非如此。以北京协和医院为例，虽然它是公立医院，但实际上是在自主经营。目前，北京协和医院是自己挣钱，自己盖楼、买设备，自主经营。作为出资人的政府，我们很难在北京协和医院的发展中看到他们的足迹或听到他们的声音。

公立医院是政府体现医疗卫生事业公益性的载体，是提供基本医疗服务的主要支撑，又是独立运营的非营利性经济实体，这种定位在国际上是被广泛认可和通行的。

目前，我国公立医院依然沿用了计划经济的管理体制，又按市场经济模式在运营。如何在社会主义市场经济体制下，既能保证公立医院救急扶伤，也就是保证它的公益性，又能保证医院的正常运营，调动医务人员的积极性，促进医务人员爱岗敬业，是当前亟待解决的问题。解决公立医院问题，就是要明确不同功能公立医院的定位、明确公立医院的办医主体、健全和医疗保险相衔接的新制度、健全法制和加强监管。这些问题不解决，公立医院的改革就无法有实质性的突破，公立医院的事业单位改革也无法推进。而要解决这些问题，问计于正在进行医改政策设计的发改委领导小组、财政部、体改办等单位和部门负责人，也许会获得新的启发。