公立医院改革 为难题求解(2)

管办分开各地仍在探路

与医疗资源调整和人事制度改革相比，解决公立医院管理体制等深层次问题时，各个试点城市选择的路径不尽相同。

2009年，芜湖市组建了三大医疗集团，并成立了医疗集团管理委员会。该管委会为市政府直属事业单位，由常务副市长分管，代表市政府履行出资人职责管理医疗集团，是和卫生局平行的管理部门。“这个体制运行半年多，我们发现有问题。”曹云霞说，“对集团下属的医院来说，管理层次多了，既要向管委会汇报，也要向卫生局汇报，相当于多了一个婆婆，决策效率受到影响。经过反复论证，我们认为还是应该建立大卫生的框架，这样协调起来会容易得多。”

在2011年公布的芜湖市公立医院改革实施方案中，针对管办分开有了一个新的举措：在卫生局下设医院管理局，履行出资人职责。医疗集团管理委员会更名为公立医院管理委员会，作为公立医院管理的高层议事决策机构。同时，在卫生局下设医院监督局，实施全行业监管。

鞍山的思路和芜湖不太一样。鞍山专门成立了公立医院管理局，将原来由卫生局管理的市属19家公立医院全部划归医管局。“公立医院所有的事情都归医管局管，卫生局负责全行业管理和医疗服务监管，对公立医院和民营医院一视同仁。”王忠哲说，这种体制更符合管办分开的精神。

对于医管局的行政归属，王忠哲认为“划归国资委也不好，国资委只懂管理资产，不懂医疗行业特性。”考虑到管理的专业性，在鞍山的医管局中，局长是卫生局的原党委书记，60%的工作人员来自卫生局。

而在镇江市政府副秘书长林枫看来，管办分开之后，根据管理权流向，各地存在两种不同的路径选择：一个是在行政上的管办分开，即管理权流入另一个政府机构或事业单位;一个是企业性质的管办分开，管理权归属于企业化的医疗管理集团。

镇江选择后一种路径进行探索，即成立公立医院集团理事会。理事会成员由卫生、发改、医保、医院员工等组成。由理事会决定和任命医院院长、财务总监、药品总监，确定医院绩效管理目标和职工工资总额;实行院长负责制;取消医疗机构行政级别，推行职员制等措施。

林枫认为，理事会是较为理想的管办分开、政事分开以及协调各种利益的平台。

取消药品加成后“窟窿怎么补”

采访中记者发现，在取消药品加成这个敏感问题上，试点城市的实践依然小心翼翼。

芜湖已经实现了药品零加成销售。曹云霞介绍说，芜湖先是把15%的加成降到10%，从2008年到2010年3年间让利百姓1.6亿元。现在芜湖将10%的加成也取消了，“省里的招标价格是多少，卖给百姓的价格就是多少。”

取消药品加成后，怎么保持医院良性运转呢?曹云霞表示，主要通过以下渠道补偿：一是调整医疗技术服务价格。芜湖市向安徽省物价局申请将价格管理权限下放给市里，省物价局已经同意了。二是增设药事服务费，这块估计能补1个~2个百分点。三是政府补偿。测算了一下，8家大医院全年的加成总计约5000万元，即使不调整价格、不收取药事服务费，政府的财力也能补偿到位。四是全市药品统一采购、统一配送，实行量价挂钩形式，达到压价目的。芜湖市一年药品总购买费用5亿元，产生的利润差，用来资助公立医院学科建设和人才培养。“芜湖的政府投入是有可持续能力的。”

鞍山同样也在试点药品零加成。与芜湖不同的是，该市暂时只将零加成的范围限定为医院销售的基本药物。“我们测算，市直公立医院、各县县医院基本药物的使用比例大概在20%，一年光19家市属公立医院的补偿金额大约2000万元。”王忠哲说，这笔钱政府还能够承担。

实际上，鞍山此前曾试点在19家医院取消所有药品的加成，结果仅运行7个月，政府就补偿了6000多万，财政压力巨大，因此不得不缓一步。

尽管已经在实施药品零加成，但“光靠政府给医院补窟窿，不是长久之计”。在王忠哲看来，与其把钱花在零加成的补偿上，还不如投向需方，提高医疗保障水平。“今年鞍山新农合筹资标准人均提高了50元，医疗市场就扩大了3.5个亿，这些钱最终还是流向了医院。”