【独家】没有财政拨款，行为医学数据交换如何加速?

自从推出有意义使用奖励措施以来，行为医学本身却遭到冷落。然而，行为医学数据对提高医疗服务质量和患者治疗效果却是至关重要的。

尽管缺乏联邦资金，越来越多的人却在为行为数据电子交换做准备，并采取了额外的监管保障措施来保护敏感的行为医学和药物使用数据。联邦机构一方面正在重新检查这些限制规定是否弊大于利，另一方面也在开展试点工作评估可行性和交换能带来哪些收益。

心理健康数据交换试点

2009年美国复苏与再投资法案(American Recovery and Reinvestment Act)规定，向医疗服务提供者拨款190亿美元以便采用医疗信息技术，行为医学实体仍然被拒之门外。

然而，美国国家医疗信息技术办公室(ONC)的战略计划突出了将心理健康数据并入初级护理中的重要性，以及为具有心理健康和药物应用问题的个人提高护理协作水平的需要。

美国国家医疗信息技术办公室(ONC)与美国药物滥用和精神健康服务管理局(SAMHSA)一道，共同开展了一项试点工作，以展示使用Direct进行州际电子行为医学数据交换的可行性。各医疗机构与阿拉巴马州、佛罗里达州、肯塔基州、密歇根州、新墨西哥、内布拉斯加州和爱荷华州等地区的行为医学数据交换联合会进行了合作。

试点工作需要应对法律问题，增加对这些敏感数据提供保护的法律条款，例如某些的州法律要求提供具体隐私保护的，再比如联邦法42 CFR第二部分要求确保防止药品应用治疗等特定信息的机密性等。

联合会面临着技术和运作方面的双重挑战，各州需要了解如何有效得让医疗服务提供者接收必要培训，全面参与行为医学数据的交换。“这项工作需要付出多年的努力。完成这项工作最大的成就就是我们证明了系统之间可以对话，”美国国家医疗信息技术办公室护理转换办公室公共健康分析员John Rancourt表示。

数据交互不存在技术挑战

在试点项目推进过程中，佛罗里达和阿拉巴马州行为医学提供者之间成功地进行了多次匿名数据交换。目睹了阿拉巴马州参与试点项目全过程的One Health Record项目主管Gary Parker表示，对于需要经常往返于两地的北部狭长区域的患者来说，两个州之间的数据互通具有十分重要的意义。

“由于这是行为医学项目，我们更容易接受。”他把心理健康中心、顶尖技术研发人员等利益相关者群体组织在一起了解此类服务的价值，他认为“得到人们的信任，难度并不大。”

2014年6月，各大机构发布了试点项目调查结果的总结报告。Parker表示，试点项目于2011年至2012年展开，而阿拉巴马州正在实施医疗信息交换。那时，技术相对不太成熟。电子病历几乎不会产生一系列护理文件，因此数据是在私密信息附带的pdf文档中进行交换的，如果没有征得患者同意，数据既不会被应用也不会被泄漏出去。

为了推动交互，各州采用清单来启动或应对行为医学对于数据的请求。佛罗里达和阿拉巴马州的赞成法很相似，有助于各州之间确定信任协议。对于这两个州来说，“如果同意这项服务，那么就意味着为了提高患者的治疗水平同意分享数据，”他说，服务提供方的数据库目录也会定期更新。

试点项目产生了积极的效果：阿拉巴马州签署使用Direct的服务提供方数量大大增加，该州四家以患者为中心的医疗机构全部参与进来。“项目给他们带来了价值，”Parker说。

“其中一个很重要的、被人们所顾虑的问题是担心我们没有能力交换数据。我们证明，数据交换非常成功，完全可行。医疗信息交换十分重要，是医疗的重要组成部分，”美国国家医疗信息技术办公室政策规划部试点项目主任、公共卫生学硕士、法学博士Jodi Daniel表示。

隐私项目的数据分割很敏感

国家医疗信息技术办公室(ONC)的标准和互操作性框架隐私项目数据分离(DS4P)正在进行试点工作，提供者可在电子病历平台内分离行为医学和药物应用治疗信息。目前已经启动了六个DS4P试点工作，纳斯马德公司(Netsmart)等开发商和耶利哥系统(Jericho Systems)合作制定了相关标准和实施做法，以便进行分离。

例如，美国药物滥用和精神健康服务管理局和马里兰州乔治王子县卫生局近期开展试点合作，对一种名为“Consent2Share”的工具进行了测试。多个提供者的患者可以利用该工具创建同意指令，指定谁有权交换他们的数据。“在这一试点项目中，你可以使用适当的许可权限，通过医疗信息交互分享行为医学信息，”美国药物滥用和精神健康服务管理局引导公共健康顾问Kathryn Wetherby指出。

美国药物滥用和精神健康服务管理局还向五个州发放了专家奖金，用来为医疗信息交换框架内实施审查、短暂干预措施和治疗转介提供资金。

州际医疗信息交互案例

由于医疗信息交互的可持续性问题，人们在实施支持行为医学数据交换的系统方面遇到了麻烦。

电子行为医疗信息网(eBHIN)是在内布拉斯加州医疗信息战略运行的一个封闭网络。然而，资金问题、每位用户的高昂成本以及提供者无法使用高端功能最终导致了医疗信息交互的灭亡，站点于8月31日转变运营模式。

“我们的模式要求必须达到全州的规模，但是我们并没有得到相关支持。在没有得到一分钱补贴的情况下，我们必须审视自己的运营方式，降低系统的复杂性，”电子行为医疗信息网过渡协调员、教育学硕士Wende Baker指出，“这种模式让我们能够了解市场承受能力。”

她表示，数据分享也在进行，但以更简单的方式展开。医疗信息交互数据库现在没用了，取而代之的是电子病历集中式数据仓库推动了医疗数据交换的标准化。除此之外，安全信息指令、录音、C-CDA文档、定期汇总报告都可以交换。然而，Baker表示，在新系统下，他们没有能力纵向查询，运行其它高端功能等。

在电子行为医疗信息网，除紧急治疗外，提供者如果出于治疗目的披露信息需要得到书面同意书。这不同于医疗信息交换，医疗信息交换坚持采用“选择退出”模式。在护理点，提供信息的患者可访问数据交换授权页面的表格或模板。

“我们与消费者和提供者合作，开发了一种模式，由消费者来决定是否进入交换环境，”Baker说。

项目面临着很多挑战，具体表现在处理隐私和安全问题、初步投资后由于技术要求需要追加费用、有限的报销额限制了利益相关者的投资。 “老实说，属于劳动密集型工作可扩展性不好，”数据交换授权书是一只重要的拦路虎，那些正受心理健康或药物应用问题煎熬的患者可能还没做好提供同意书的准备。“为了获得患者的数据交互授权，医疗机构在提供这项服务的时候，还需要开展很多工作。”她说，“大型医疗机构的挑战更大。”

尽管存在这些困难，他们也从中汲取了一些教训。“我们在了解沟通挑战、了解伦理问题、劳动力本身的挑战、人们对访问信息的态度方面取得了重大进展，”Baker说。

政策变化

推动交换的标准正在制定，而规定本身很快会进行完善。

美国药物滥用和精神健康服务管理局最近建议，重新修订42 CFR第二部分下的记录，因为记录中只反映了提供药品应用治疗服务的类型，而不是由实体确定是否是药品应用服务提供者。随着综合医疗和整合护理环境的药品应用治疗越来越多，这一转变将有助于推动更多的信息交换。

第二部分规定目前适用于所有确定为提供药品应用服务的提供者的记录。不能达到第二部分同意要求的医疗机构，可以只是把交换实体记录排除在外，毕竟电子病历内分割记录工作烦琐且代价高昂，对大多数医疗机构来说很具有挑战性。

第二部分规定，患者的书面同意书必须阐明披露信息的个人或机构，其中不得包括那些需要未来看到患者的提供者。

根据美国药物应用与心理健康服务局提出的修改建议，同意书可以扩大到包括更具体地描述欲披露的实体。另外，还要求患者列出一系列可访问他们信息的机构和需要得到定期清单变化的通知。

该机构在六月的听证会上考虑了这些修改意见。美国药物滥用和精神健康服务管理局公共医疗信息技术团队顾问、法学博士Kate Tipping表示，听证会参会人数达到1,800位，得到了600份书面修订建议。

她拒绝提供建议落实的时间表，但是表示他们正在确定“下一步计划”。

自愿认证

医疗信息技术政策委员会正在为自愿认证项目制定建议，帮助数据在行为医疗、药品提供方和传统服务实体的系统间进行流动。

医疗信息技术政策委员会通过了隐私和安全团队关于有意义使用第三阶段应包括行为医学提供者资源认证项目中一级发送和接收功能的建议。行为医学电子病历必须能够控制患者接收第二部分覆盖的电子文件，接收者必须具有获得厂家信息的能力。自愿建议意味着提供者接收的信息以只读模式出现，不能被电子病历处理或被非法共享。

“制定标准不仅对于交互性很重要，而且有助于提高循证实践预后的能力，”Baker强调。认证将提供“认证标志”，行为医学实体常常没有资源审查厂商。美国国家医疗信息技术办公室的Daniel表示，此时该机构正在考虑这些建议，但是还没有到执行的时候。“一定要耐心等待，”她说。

如何获得更好的预后

行为医学和药品应用信息是帮助医疗服务提供者更加有效的为患者提供护理服务的基本知识，有利用医疗信息技术连接体质健康数据和行为健康数据，美国药物应用与心理健康服务局Wetherby说。

由于没有出台电子病历奖励，也没有补偿，行为医学实体在整合诊疗协调方面仍然有很长的路要走。然而，近期的试点项目、美国药物滥用和精神健康服务管理局考虑放宽42第二部分的规定以及医疗信息技术政策委员会推动行为医学和传统医疗服务提供者低层次的交互表明情况正在发生变化。

这是追寻提高护理质量更高理想的一部分内容。“所有医疗信息技术，我们所花费的每一分钱都在消除护理的差异和提高预后，”Parker说。

原文标题：Pushing for Behavioral Health Data Exchange

原文作者：Laura Pedulli