国家卫生计生委发布全国分级诊疗工作推进情况

国家卫生计生委10月9日召开例行发布会，介绍全国分级诊疗工作推进情况。

宋树立:各位媒体朋友，大家上午好。欢迎参加我们10月份的例行发布会。今天重点向大家介绍的是医改，特别是分级诊疗开展的有关情况。我们今天特别邀请了青海省卫生计生委副主任王晓勤，他也是青海省医改办的副主任，还有福建省三明市医改领导小组组长，宣传部长詹积富。我们请两位领导向大家介绍一下当地开展医改工作的有关情况。在领导同志们介绍之前，我先简单介绍一下我们国家层面开展分级诊疗工作的整体推进情况。

开展分级诊疗工作是深化医改的重要内容之一，新一轮医改启动以来，国家把建立完善分级诊疗模式，积极推进全科医生与居民契约服务，选择部分城市开展基层首诊试点工作作为公立医院改革的一项重要抓手，各地积极探索，充分发扬首创精神，试点工作初见成效。

各地主要做法：一是研究出台相关政策。江苏、浙江、四川、青海等省分别以省政府名义或多部门联合发文印发了关于分级诊疗工作的专门文件，从资源配置、制度建设、保障措施、考核评价等方面对分级诊疗制度做出了相应规定。北京、上海、宁夏、重庆等地在医疗联合体、医疗集团管理相关政策文件中，对分级诊疗做出了制度安排。

二是优化医疗服务体系。各地以制定完善区域卫生规划和医疗机构设置规划为抓手，优化区域内医疗资源配置，为分级诊疗制度的建立夯实基础；通过对口支援、建立医疗联合体、推进远程医疗、乡村一体化管理等形式，加强基层医疗卫生服务能力建设，促进医疗资源的纵向流动；通过推进全科医生签约服务，建立社区首诊和“守门人”制度；通过发展康复、护理、临终关怀等延续性医疗服务体系，适应老龄化形势和康复护理服务需求。如江苏省组建了40余个医疗联合体（医疗集团），在医疗联合体（医疗集团）内部实行资源共享、信息互联、人员调配、同质服务。上海市自2013年全面启动全科医生制度，建立居民与家庭医生签约首诊、有序转诊机制。

三是完善分级诊疗模式。各地通过行政管理、价格调整、医保支付等手段，引导患者有序流动，实现分级诊疗格局，根据当地疾病谱、医疗资源分布、地理特征等完善了分级诊疗标准和程序，并为双向转诊患者提供相应的便利。如青海省要求医保患者在统筹地区内住院必须遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或首诊医疗卫生机构→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”的转诊顺序。此外，各地还通过对不同层级医疗机构实行差异化的收费和医保报销标准，并逐渐拉大差距，对患者就医行为进行引导。浙江调整了各级医疗机构的服务价格，使不同等级医疗机构的医疗服务价格保持适当差距，引导患者分流就诊。四川等地规定对于规范转诊患者给予一定程度费用减免，对未经转诊直接前往高级别医疗机构就诊的患者不予报销医疗费用。

从各地实施情况看，分级诊疗制度收到了优化医疗资源配置、健全医疗服务体系、优化医疗服务模式、减少医疗费用支出等方面的成效。青海省分级诊疗制度运行3个月后，呈现出“两升两降”的初步效果：基层医疗卫生机构住院人次上升了12%，住院患者医保基金支出平均增长11%；三甲医院住院人次平均下降18%，住院患者医保基金支出平均下降14%。浙江省常山县自2009年起在全县范围内实施分级诊疗、双向转诊制度，县域内就诊率从2008年的53%提高到现在的62%。宁夏盐池、海原两县启动分级诊疗试点后，基层门诊量明显增加，农村居民首诊在村和乡的比例达到90%以上。

目前全国，全面实施分级诊疗制度的地方仍然不多，很多体制机制问题尚未得到有效解决。医疗资源总体不足，分布不均衡，基层医疗机构服务能力仍然比较薄弱；医疗服务价格和医保报销比例的经济激励的作用还有待进一步发挥；健康教育工作还需要进一步加强，群众就医习惯的改变还需要一个过程。

近期，我委对全国分级诊疗制度的建立和实施情况进行了梳理，在总结试点工作基础上，正在研究起草相关文件。总体考虑是按照深化医药卫生体制改革的总体部署，立足我国经济社会和医疗卫生事业发展实际，优化医疗服务体系，通过发挥医疗服务价格和医保报销的经济杠杆作用，引导患者合理有序流动，从制度建设入手，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

国家将适时在公立医院改革试点城市启动分级诊疗试点，逐步建立符合我国国情的分级诊疗制度。

在这方面各地都进行了一些积极的探索，今天出席发布会的青海省在大力推进医改的基础上，特别是在分级诊疗方面就做了比较好的尝试性的工作，形成了一定的亮点。下面我们就请青海省医改办副主任、青海省卫生计生委副主任王晓勤来重点介绍当地分级诊疗工作有关情况。

王晓勤:谢谢主持人。也非常感谢新闻媒体和记者朋友们长期以来对青海医改的关注和支持。

众所周知，党的十八届三中全会《决定》明确提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”。我省把建立健全分级诊疗制度作为进一步深化医改的重要手段来抓，2013年9月，青海省政府印发了《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》，从当年10月1日起，在全省四级医疗机构全面实施分级诊疗制度，从当年的10月1日起，在全省的省州县乡全面推开实施。今年2月，省政府又制定出台了《关于进一步完善分级诊疗制度的若干意见》，进一步完善政策。

一、主要做法

（一）四项转诊机制，有力推动分级诊疗制度的实施。

1、分级诊疗程序。参保患者需住（转）院的，在统筹地区内的转诊程序是：首诊应选择在一级定点医疗机构诊治，如病情需要转院的，先转二级定点医疗机构进行诊治，如病情需要，再转三级定点医疗机构诊治。

2、转诊审批程序。住院患者转诊时，填写《转诊证明》，一级医疗机构由单位负责人签字盖章，二级及以上定点医疗机构由患者主治医生签字，医疗机构医保办公室审批。

3、异地转诊程序。省外居住的参保群众，按照原参保地区医保管理部门的相关规定执行；省内异地居住的，参照居住地区分级诊疗制度的相关规定执行。70岁以上老年人、0-3岁婴幼儿、重度残疾人等特殊人群就诊，按照“就近就医”的原则，自主选择定点医疗机构诊治。如同一种疾病需再次住院治疗、复查等（如癌症放化疗等），可直接选择原就治的定点医疗机构。统筹区域内无二级定点医疗机构的，按“就近就医”的原则，可选择统筹区域外的二级定点医疗机构或直接选择三级定点医疗机构就医。

4、双向转诊机制。凡是转入上一级医疗卫生机构的患者，对诊断明确且经治疗病情稳定，可在下一级医疗卫生机构进行治疗和康复的，应转回下一级医疗卫生机构，减免挂号费，取消医保起付线。

（二）九项控费措施，有效遏制医疗费用过快增长。

1、明确9项控费措施。各级医疗机构当年的医疗总费用、医保基金支付费用、次均门诊和住院费用控制在前三年的平均水平；严禁分解门诊人次和住院人次；各级医疗机构住院率和转院率控制在前三年的平均水平；住院患者在三级、二级及以下医疗机构自费医疗费用占总医疗费用的比例分别控制在10%和5%以内，超出部分由医疗卫生机构承担；二级及以上医疗机构出入院诊断符合率不低于95%，一级及以下医疗卫生机构不低于90%；三级和二级综合医疗机构药占比分别控制在45%和50%以内，民族医疗机构控制在55%以内；三级、二级和一级医疗卫生机构平均住院日分别控制在12天、9天和6天以内。

2、同步推进支付制度改革。制定下发了《青海省基本医疗保险支付方式改革方案》，全省各地已全面开展总额控制付费工作，在西宁市和海北州开展按人头付费试点工作，在海东市和海西州开展按病种付费试点工作。

（三）六项监管措施，为分级诊疗制度的实施保驾护航。各定点医疗机构负责辖区内参保职工和居民住院首诊治疗，明确转诊审批责任；将全省一级和二级定点医疗机构的转诊率按三个区域进行划分：西宁市、海东市为65%和20%；海北、海南、海西州为70%和25%；黄南、果洛、玉树州为80%和35%。三级医院省外转诊率不得超过5‰；对使用量大、适用范围广和价格高的高值医用耗材，实行省级集中统一招标采购；对使用量小且价格高的高值医用耗材实行最高限价；定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊程序的，予以通报批评，情节严重的取消其医保定点资格；各统筹地区医保经办机构定期公布各定点医疗机构转诊病人流向；原则上对连续两年以上考核不合格的医疗机构，取消医保定点机构资格。

二、进展成效

从前年10月1号实施以来，各项政策平稳有序推进，已取得初步成效。据不完全统计，截至今年5月底与2012年同期相比，三级医院和基层医疗卫生机构住院人次、医保基金支出呈现“两升两降”，三级医疗机构的住院人次和医保基金支出比例分别下降了3.5%和2.6%，基层医疗卫生机构分别上升了10%和6.5%。以尖扎县为例，实行分级诊疗制度以来，县转省病人643人，乡转县665人，省转县137人，县转乡345人，实现了分级诊疗双向转诊的目的。群众就医习惯逐渐发生转变，基层服务能力逐步得到增强，进一步推动了基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。

三、下一步工作计划

青海医疗卫生底子薄，欠账多，基层服务能力和技术水平不高，人才短缺和信息化滞后已成为制约我省医改的主要“短板”，也为顺利实施分级诊疗带来一定的困难。同时，分级诊疗是一项复杂的系统工程，需综合运用财政、价格等手段加以推进。

下一步我们将着力抓好以下六个方面工作：一是制定不同级别医疗机构疾病诊疗范围，明确双向转诊的技术标准，探索研究分级用药、分级定价、分级支付的措施和办法。二是医保支付政策进一步向基层倾斜，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差距。全面开展城乡居民医保门诊统筹工作，推行门诊患者基层首诊制度。三是加快推进全科医生和居民契约服务关系，年底社区医生（村医）与居民签订健康管理和服务合同的签约人数达70%以上。四是积极推进组建医疗联合体以及县乡村医疗服务一体化管理。明确各级医疗机构之间的分工协作关系，积极引导优质医疗资源下沉。五是加强基层医疗机构硬件和软件建设，强化人才培养培训，不断提高医疗卫生服务能力和水平。六是开展考核评估。目前我们正在委托青海省卫生研究会，采取第三方开展分级诊疗评估工作，分析存在的问题，研究提出完善的意见，逐步将分级诊疗制度推向深入。

谢谢大家。

宋树立:谢谢王主任。下面请福建省三明市医改领导小组组长、宣传部长詹积富同志来介绍一下三明医改的有关特点、亮点、整体情况。

詹积富:尊敬的各位领导、各位记者朋友们，上午好。受我们市委邓本元书记、杜源生市长委托，很高兴来到北京参加我们今天国家卫计委组织的新闻发布会。也非常感谢我们各位朋友对我们三明社会政治经济工作的关心，对我们医改工作的关注和支持。

2012年2月以来，我市坚持以中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》为指导，按照“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、财政保障可持续”的要求，以公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能“三个回归”为要求，建机制、堵浪费、调结构、增效益，努力实现百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续的目标，全面推进全市县级以上公立医院在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等“医疗、医保、医药”三医联动改革，取得了初步成效。

一是群众看病负担有所减轻。2013年次均出院费用4692元，比2011年的5020元减少328元，下降7%，其中城乡居民人均住院自付费用2013年1560元，比2011年的2193元减少633元，下降28.9%。

二是医院的实际收入大幅提升。2011年改革之前，医院的医务性收入即实际收入（包括检查化验、诊察护理床位、手术治疗，不含药品收入和卫生材料收入），占总收入的比重在39%左右，而改革后提高到62%左右。2013年实际收入（扣除药品、耗材收入）为12.40亿元，比2011年净增加5.65亿元，增长83.7%。

三是医保统筹基金扭亏为盈。全市40.68万人的职工医保基金统筹部分从2011年亏损20835万元到2013年结余7517.08万元。根据《2013年福建省卫生计生工作统计信息数据》通报显示，我市县及县以上公立医院每门诊人次收费水平和每出院患者平均医药费用为全省最低，分别为全省平均费用的73.85%、66.20%。我们主要采取了三个方面措施：

一、推动“医药、医疗、医保”联动改革

一是在医药领域方面，针对药价虚高问题，实行药品限价采购、改革药品配送和结算办法、备案采购、价格调节机制、重点药品监控、惩治药品耗材回扣、试行“进口”药品限价结算制度、建立治理医药购销领域商业贿赂院长负责制等“八项改革”，切断药商与医院之间的联系，规范药品采购和配送行为。二是在医疗领域方面，理顺医疗服务价格，实行药品零差率销售、医生（技师、临床药师）年薪制、工资总额控制制度、控制“大处方”、监控医疗行为，优化医疗资源整合，建立便民门诊、分级诊疗和双向转诊制度、病人和家属巡访制度，开展择日住院试点，规范医疗机构静脉输液管理等“十二项改革”，促进医院回归公益性，医生回归到治病的角色，药品回归到治病功能。三是在医保领域方面，组建三明市医疗保障基金管理中心，实行“三保”基金市级统筹、城乡医保统一；实行区域一体化报销结算制度、级差报销比率政策、门诊统筹报销制度、单病种付费改革、中药饮片免费使用；建立医院周转金制度；试行住院医疗费用结余奖励、超支不补的结算办法等“九项改革”，让人民群众感受到医改带来的实惠。

二、推动体制机制创新

一是建立健全医改领导体制。调整政府领导分工，形成了“政府主导、部门协作、医院落实、社会监督”的改革环境。二是建立健全政府办医体制。明确政府的办医责任，明确政府投入的范围和边界。三是建立健全医院主体地位的改革机制。抓住院长角色转换这个“牛鼻子”，实行院长年薪制，赋予医院进人用人权、自主分配权等，充分调动和发挥医院医改主体地位的作用。四是建立健全考核评价体系。政府建立了一套较为完善的公立医院院长考评体系（由原来的5大类34项，今年调整为6大类40项），从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核，引导和保证医院坚持正确的办医方向。

三、推动便民惠民政策落实

一是坚决把药品费用降下来。遏制“大处方”，严控化验检查，切实解决老百姓过度用药、过度检查、过度治疗的问题。县级住院次均药费降到1140元，基层医疗机构次均药费313元。二是不断提高基金报销比例。如城乡居民医保的实际就医费用报销比率，从2011年的46%提高到2013年的60%。三是改善就医环境。如通过建立周转金制度，我市群众只要预交500-1000元就可住院治疗，并将全市作为一个诊疗区域，可在全市范围内择近择优治病；通过开设便民门诊，方便慢病患者就医取药；通过门诊统筹改革，遏制“挂床”住院并减轻百姓就医负担。

谢谢大家。

宋树立:今天的发布会到此结束。谢谢大家！