国外免费医疗引争议 古巴式难以为继

10月6日，来自俄罗斯《共青团真理报》的一篇文章称：“俄罗斯卫生部长在全俄医疗媒体论坛上援引宪法规定，宣布保证俄罗斯公民在俄罗斯联邦所有政府和市政机构免费享受医疗服务。卫生部长表示，这项条款现在不会变更，以后也不会改变。所有包含在国家保障计划下的医疗服务，自每一位俄罗斯公民出生便可享受。且医疗服务项目每年都会增加。因此俄罗斯不会再有付费医疗。”

除俄罗斯外，在世界上还有不少国家实施的是免费医疗制度，包括古巴和朝鲜。实施免费医疗制度听起来极具诱惑力，但因其资源有限，效率不够，仍然招来了不少质疑，比如来自美国的杂志就对这种免费医疗制度嗤之以鼻：“你希望获得免费医疗吗?那好，请你乖乖地排上一百年的队吧。”

俄罗斯医生收入低

免费医疗服务是苏联时期引以为豪的一项成就，也被认为是苏联留给俄罗斯值得保留的“遗产”。为了继续推行这项政策，俄罗斯政府不得不致力于培训大量的医生以满足社会需要。

俄罗斯人习惯独特，只要一开始担心身体健康，就要医生当天赶来看病解决，不管是工作日还是休息日，不管是大中午还是大半夜，不想在急症室前等几个小时—任何人只要打“03”急救服务电话，医生就会免费上门服务。

免费医疗也带来了一系列的问题：俄罗斯实施分诊制度，病人必须去与其医疗保险卡号挂钩的公立医院看病，才能享受免费医疗服务。如果下级医院认为需要将病人转诊，才能把病人转到更高一级的医院。

公立医院看病需要事先预约，先去医院一个类似挂号的地方挂号，对方会给一个单据，注明可以在哪一天几点钟来看医生。挂号不收费，而约定的看病时间一般不是当天。很多人等不及漫长的排队，只能转去私立医院看病，但这些医院价格会比较贵，收入低的人大多看不起。

免费医疗也导致公立医院医生的收入一般偏低，甚至不到普通人的平均工资水平，所以很多医生会收红包或者礼物，以弥补收入的不足。

俄罗斯近期的医改也维持了免费医疗服务占大部分的情况，俄罗斯立法也对政府免费医疗服务的内容和标准有了详细的规定，包括急救、住院等医疗条件，治疗范围从轻微感冒到严重癌症都囊括在内。

但俄罗斯一些批评家对这些医改措施内容表示怀疑，认为，比起免费医疗服务，大家购买服务更好的商业医疗保险对于健康的医疗制度来说更好，与此同时，对于医院和医生而言，就有机会发展和赢得更多的利润，从而更新医疗设备和投入医疗研究。

古巴式免费难以为继

免费医疗在古巴一直以来被该国国民认为是天生享有的权利，也是古巴政府鼓吹的最大成功。官方数据显示，古巴1100万公民每人每年至少能获得一次医生上门出诊的服务。国民人均寿命和婴儿死亡率已经与发达国家相当，不少专家认为，这应该归功于政府对疾病防治以及医患关系的重视。

然而，在大幅度追求效率的改革之下，这样的医疗体系也难逃削减开支的命运。

2013年，古巴的卫生部门已经削减了数百万美元的预算，裁员数万人。就在前不久，古巴报纸《格拉玛报》已经连续两个星期每天报道政府在各个医疗领域的支出，涵盖麻醉、针灸、矫牙、器官移植等，这显示了政府还将通过更多途径控制支出。

事实上，古巴每年为公民的免费医疗支付1.9亿美元，这对于外界标准来说并不高，但对于古巴来说却相当高。

以官方汇率计算，一个古巴人每看一次家庭医生政府就支出2美元，照一次X光是4.14美元，做一次心脏移植是6827美元。然而，医疗服务质量并不高。医疗短缺更是一个普遍现象，诊所的卫生条件也不理想，医疗设施陈旧破损，墙上的粉刷也已剥落。需要住院的病人一般会自备床单、电风扇、食物和水。

这里的人们习惯于把医疗看作是不可剥夺的权利，很多古巴人稍微咳嗽、流鼻涕就去医院，甚至在做身体检查之前就要求做昂贵的测试，有时医生拒绝的话他们就会变得愤怒。有的古巴人表示医院的等候时间好像有所上升，药物、设备乃至肥皂都越来越短缺。

加州大学的医疗外交古巴项目负责人南希表示，相关数据得以公布已经说明了医疗保健观念的根本变化。 “这是一个有趣的现象，古巴的免费医疗一直被奉为人权的基础，但现在也被推向市场，”南希是一名医疗人类学家，每年都到古巴进行研究调查，她表示：“这很大程度上反映了劳尔的市场改革及其思想。这是一个真正的改变，也是人们医疗观念的一个重大改变。”

还有人则抱怨免费医疗滋生了医院的腐败现象。“政府还应该公布医生们少得可怜的薪水，这简直令人难堪，”62岁的哈瓦那居民Maria Soto表示，“这个问题很严峻，也带来了其他众所周知的问题：医疗服务的质量本来就低，医生还私下向病人收费。”

根据政府数据，古巴医疗支出已连续50年保持稳定增长，并于2009年达到2.06亿美元，随后开始下降，去年降至1.9亿美元。官员暗示未来还会进一步削减开支。不过医生工作量依然很大，报酬依然很低，仅为大约25美元一个月。

“医疗体系往往很昂贵，这也许是一个普遍现象，” 美国人口统计学家，《古巴医疗革命》作者Sergio Diaz-Briquets表示，“但是古巴也许没有能力继续维持他们声称过去所拥有的医疗服务。”在他看来，对现有制度的改革势在必行。

发达国家的局部免费制度

事实上，在一些发达国家，尽管没有实施政府全免费的医疗制度，但通过合理和健康的保险，这些医疗制度仍然颇具可取之处。

英国实行国家运作的、建立在税收基础上的国民医疗服务制度(NHS)，公共资金由税收和一些国家的保险供款组成。约11%的公民有私人医疗保险。医疗服务免费发放，眼科和牙科服务需要收费，除非是有特别豁免收费权利的人群。这些人包括儿童、老人和失业者，此外，约85%的处方是免费的。

大多数无须预约的医疗服务由私人医生服务，但也有一些诊所和24小时NHS电话热线提供这样的服务。救护车服务及急症室问诊是免费的。通过私人医疗服务转诊的病人护理，需按照卫生当局、初级保健信托基金和医院之间的合约来安排。

NHS如今也在尝试采用某些自由市场的手段，比方说“绩效工资”，如果医生有效地控制了类似糖尿病的慢性疾病，那么相应的他们就会得到更多的报酬。而且，病人如今可以选择去哪儿接受医学治疗，这迫使各家医院不得不互相竞争。

尽管这样的新政帮助降低了一般手术的等待时间，英国《泰晤士报》健康版编辑奈吉尔 霍克斯仍然认为NHS并没有取得足够的进展。“我们现在所处的社会，人们有更多的需求，但我认为在这个现代化的、以市场为导向的世界当中NHS并非非常有效。”

日本以世界第二大经济体和全球最优秀的健康统计享有盛誉。日本市民去医院的频率是美国的三倍，拥有超过两倍的磁共振成像扫描仪，花费更多的药品以及更多在医院的治疗时间。但是，日本人均健康保险费用只有美国的一半左右。秘诀是每个人都必须购买健康保险—无论是通过企业业主或者社区计划，而且，与美国不同的是，日本的保险公司不能因为原有的疾病而拒绝投保人，也不被容许盈利。

早在1994年，瑞士就国民公投通过了一项法规“LAMal ”(疾病)，建立了面向全体的医疗保险制度，此外，还限制保险公司在基本医疗服务方面的利润。瑞士的模式说明了在一个高度发达的拥有完善保险和制药公司的资本主义国家，医疗制度的改革是可行的。

现今，瑞士左翼和右翼的政客们都非常支持全民医疗保险。“每一个人都有接受医疗保险的权利，”现任瑞士总统，帕斯卡尔 库什潘说，“对于遭受命运不幸的人们来说，这是他们最为深切的需要，他们可以有一个很好的医疗制度。”