新医院评审方法解读：持续改善管理是关键

在7月5日举行的第二届中国县市医院院长论坛•2013“医疗质量安全与医院评审”分论坛上，卫生计生委中日友好医院院长许树强从宏观角度介绍了新一轮等级评审的目标、标准、方法，以及新评审在中日友好医院的落地。

2011年开始，国家开始了新一轮等级评审。2011年4月，国家卫生计生委发布《三级综合医院评审标准(2011年版)》(以下简称“标准”)，2011年9月，国家卫生计生委发布《医院评审暂行》(以下简称“办法”)， 2011年12月，国家卫生计生委正式发布 《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》(以下简称“标准细则”)。

许树强表示，新一轮评审沿着“以病人为中心”和医院管理为两条线进行，目的在于持续提高医院质量和安全管理。目前，新评审模拟评审已经在中日友好医院开展。

解读新评审

总的来说，新一轮等级评审工作肯定要做，我的体会就是小步快跑，新一轮评审还处于一个研究阶段，所以不确定一个具体的时间表。

但是事实上，在2011年后半年，新一轮《医院评审暂行办法》就出台了，这三个文件的出台，意味着框架的新一轮评审就要开始了。但评审还没有真正开始，各个省的评审员国家不承认，所以要有国家级的评审员国家才能认可。

评审细则出来后，各个省也就相关的工作做了相应准备，原则上是按国家统一的标准、细则、办法来实施，各个省的自主动作不大，只能用加法，不能用减法。

这个新的标准、新的办法酝酿了四年时间，在四年过程当中我一直参与了“标准细则”和“办法”的制定。

说实在的，“标准”、“办法”、“细则”想要说明什么问题呢?我们评价一个医院要评价什么呢?评价两个方面：一是“以病人为中心”，在这个框架下医院各项工作开展的情况;二是评价医院管理，就是医疗质量和安全，这一块要相当重视，评审的目标就是医院质量和安全。

因此，新一轮评审的“标准”和“细则”讲两个问题：一个是“以病人为中心”的医院服务，一个是医院管理，医院管理当中主要是安全，并不是要涵盖医院管理的方方面面。

新一轮评审参考的依据最主要的是美国的JCI标准。那么我主要想就我们开展的一些情况，来做一些介绍。

新评审落地实验场

实际上，现在只有三级综合医院的“细则”、“标准”、“办法”出来，有关二级医院的评审“细则”、“办法”还没有。对于二级医院的评审细则来说，标准可能会适当要求降低一些，但大的原则不会变。也就是“以病人为中心”和医院管理两条线不会变。我就讲三级综合医院在评审中应该注意的问题，和我们的一些感受和体会。

主要讲两个，第一，我们中日友好医院是卫生计生委直属的医院，“标准”、“细则”“办法”到底能不能落地，首先是看这个“标准”切合不切合我们医院的实际，“细则”能不能适应这样一个医院的评审的要求，评审的办法是不是适用，新一轮评审落地需要模拟。中日友好医院就是模拟评审的一个试点。

第二就是谁来当评审员的问题。海南省组织了评审专家库，都不符合国家标准，他们组织搞评审员，按理说这个国家是不认可的，因为要有国家评审员，第一批的33名国家评审员已经在中日友好医院最后一轮培训，评审的时候这33个评审员签字了才能算数。

接下来我就讲一下国家评审员的问题以及模拟评审在中日友好医院是怎么开展的。

先说说模拟评审。按照新标准的“细则”和“办法”，我们医院进行了两次大的检查。2012年4月，我们用了两天半的时间，来到中日友好医院进行检查，就用了这个“细则”。当时是37位国内的检查专家。为什么叫“检查专家”?当时没有评审员，所以只能说检查专家。这些检查专家和五位中国医院协会工作人员，约50多人在中日友好医院做了检查。他们把评审细则636款设置的项目全部拿出来看。

今年5月13号到17号，又开展了一个为期四天半的检查，同时海峡两岸的等级评审专家进行了交流。这四天半里，有13位台湾评审专家、33名国家级评审员和6名卫生部医院的专家，以及评审办公室大概70多人在中日友好医院待了四天半。

这次检查做了一个重要的调整，不是对636款全部评审，而是只评审了其中的150款，因为评审组认为评审应该是和日常工作相结合，把评审常态化，所以只是检查了整个标准中的某一块，或者某几块。

那么，台湾地区每次检查要多少天？周期是什么呢?也是四年一个周期，一般不超过六个人进驻医院，大概用两天半的时间。

新一轮等级评审怎么落地？落地的一个实验场就在中日友好医院。国家评审员怎么来的？国家第一批评审员就是从中日友好医院出来的，就是在这里做的培训。

这样一个评审工作对医院有什么促进作用?我在这里举几个例子，2012年末，原卫生部医管司邀请社会第三方进行评价，连中国医院协会也不知道，各家医院更不知道，在北京18家最大的医院进行了连审会查。中日友好医院患者就医的体验与满意度排第二名，如果说没有评审这个抓手，我们做一些工作很难，有了这个抓手一些工作就容易很多，就能不断地得到提升。

在2012年的卫生部检查中，中日友好医院排了第一名。这说明，新一轮评审和过去的评审最大的不同，就是促进医院不断突破评审标准，达到一个持续改进、持续提高的目的。实际上，通过评审这个抓手，我们把单病种的质量、临床路径的工作、住院重点疾病、抗生素的合理使用等都规范了。

评审方法的变革

新一轮等级医院评审第一个亮点是增加了自评部分，每一家医院接受评审的时候不能少于六个月自评，对于评审的内容，实际上很多工作还没有落到实处。

第二个亮点是评审标准变了，评审遵循PDCA循环原理(P即plan，D即do，C即check，A即action)，就是采用ABCD分档的办法评审。这不是必须打多少分，多少分就算通过了。ABCD的评价方法是一个阶梯性的评价，比如这个C非常重要，C不达标准，就不能通过。

第三个亮点，新评审用了追踪检查法，也叫无盲点检查。追踪方法学的检查方式包括两种：首先是个案追踪，从个别病人的就医流程角度切入进行追踪。跟踪单个患者的就医经历，对患者从就诊到出院期间所得到的医疗、护理和服务过程进行连续追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价医院整体的服务水平。其次是系统追踪，是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入追踪。系统追踪方法重在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全水平。比如从药事管理、院感管理等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。

追踪检查法对我们最大的好处，就是在医院质量和安全管理中，不论是什么层面的医院、规模多大，都可以管理到、涉及到。这可以改善病人安全、改善病人照护质量，同时改善就医流程；也可以降低医院的风险，持续提升医疗质量与病人满意度。

持续改善管理

第一轮评审当中注重的是对结果的评审，新的理念是对过程的评审，对医疗全过程为主体的一个评审，或者是对患者就医过程的评审。

那么，在新的评审当中，要重视什么？首先就是把医院评审工作和医院自身的日常工作，尤其是医院日常的体系建设，比如说质量、安全、服务、人才、科技发展、教育等有机结合起来。第二就是要充分的利用信息系统的建设，通过信息系统对科室质量和评审工作进行检查。

我想说，新的等级医院评审是一个漫长的过程，也是一个长期的过程，我们做评审的目的还是为了患者的质量和安全，为了改进医院的服务品质。从这个角度来说，不管医院的大小和级别，评审的标准、细则，只要能想办法提升我们医院管理的，就都要抓好。