吴明江：理清医疗卫生事业两大体系

中华医学会副会长 吴明江

近年来，医患矛盾似乎很突出，各地时不时爆出新闻，然而很多媒体的报道在我们看来有些不尽如人意，究其原因，在于很多人对我国医疗卫生系统的认识仅限于皮毛。

随着人们生活水平的提高，人们对健康的需求越来越大，但是受到多方面因素的影响，我国医疗卫生事业的发展相对滞后，“看病难、看病贵”是老百姓普遍反映的问题。

医改工作在我国推动了多年，上述问题仍然普遍存在，我们需要从根本上了解我国的医疗卫生事业的构成，以方便民众对媒体反映的看病问题有一个理性的认识。

我国的医疗卫生事业可以划归为两大体系：针对需求方的医疗保障体系，针对供给方的服务体系。这两大体系搭建了我国医疗卫生的框架，老百姓反映的各类“看病贵、看病难”的问题基本上都能在这个框架中找到根源。

从计划经济体制下的劳保医疗、统筹医疗与老农合，发展到现在的城镇居民医疗保障制度与新型农村合作医疗，我国的医疗保障体系的建设取得了实质性的进展。当然在进展的同时也存在一些问题，如保障水平不均衡，即时结算报销、互联互通等很多地方需要改进等。虽然老百姓觉得看病贵，但是贵与不贵都是相对而言的，随着医疗保障体系的健全、资金储备越来越多，将来报销的比例也会增加，我个人觉得看病贵的问题在逐步缓解。今年两会前发布的医疗救助基金建设，将加强对特别贫困与急需救治民众的医疗救助，这种社会救助基金也属于医疗保障体系的一部分，需要政府与社会共同来办。

医疗卫生的供给方即医疗卫生服务体系包括公共医疗卫生体系和医疗服务体系。前者即疾病预防控制系统(CDC)，在应对危害公众生命健康的大疫情方面发挥重要的、不可替代的作用。老百姓反映强烈的“看病难”属于医疗服务体系的问题。

“看病难”的问题既有发展带来的不平衡造成的需求与供给矛盾的问题，也有对医疗服务需求理性认识的问题，以及现行的医疗服务体系如何在市场经济条件下高效运营的问题。

理想的医疗服务体系分工是很明确的，不同能级的医院应该满足不同的医疗服务的需求，基层医院、上级医院、医学教学的中心分别做什么是很清晰的，这在国际上也有成功的经验。但是到了我们国家，这样一个体系的建设却远远滞后，把一个清晰的理论变成组织构架和政策行为时出现了一系列问题。民众对基层医院缺乏信任，造成了上级医院人满为患;基层医院越来越萎缩、大医院在不停扩张，民众的抱怨也越来越强烈，这种情况下扩建再多的协和医院、301医院也解决不了问题。因此，国家在医改中强调“强基层”是非常明智的。

医生的服务能力与水平是百姓对医院信任度的基础，如何提高基层医生的服务能力、加强上级医院对下级医院的业务指导和培训是“强基层”的关键，毕竟患者到医院看的是医生，不是院长与仪器。我们在“强基层”的医改中，对基层医院的房屋、器械等硬件建设做得比较多，但是软件建设、医生的服务水平与能力还有提升的空间。给了枪和子弹了，就要看枪打得准不准了。

我们在医改中重视区域医疗联合体(简称“医联体”)的建设，将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院联合若干所二级医院和社区卫生服务中心，以达到引导患者分层次就医而非一味涌向三级甲等医院的目的。

在“医联体”的建设中，不能只有行政责任，还需要内在动力，让“医联体”内的医院间由资金与人才联系起来。但是，目前我国医院的分级财政、分级管理、分级人事制度问题造成了这种内在动力的不足。因此医改的推进需要相关的配套政策，区域卫生事业的发展规划不只是卫生部门的问题。

政府在医疗卫生体系中的角色很重要。有几件事是政府必须要做的。一是法律法规的建设。目前我国尚无《基本卫生法》，现行的法律法规在操作性方面也需进一步的完善。

二是制度设计和结构布局。比如CDC系统的构架、医疗服务体系的构架、药品生产与流通的安排、公立医院与民办医院的构架等。目前我国医疗相关的制度与结构比较混乱。以公立医院为例，公立医院的功能是什么?公立医院的配置应该怎么样?在哪些领域需要鼓励民营医院?目前这些问题都还没有解决。在现在的概念下，中国没有国际上普遍认可的严格意义上的公立医院，基本上都是“国有民营”。美国的癌症中心和平民医院，包括香港的公立医院所有经费都由政府承担，但是我国公立医院的运营经费中政府投入的不到10%。

三是制定政策，核心是经济政策和人事政策。经济政策包括价格政策、医疗保险的给付制度以及对公立医院的经济责任等。

我国的医改在建设基层医院方面作了很多的努力，也取得了很大的进展，但是在公立医院改革方面并没有取得实质性的进展。理性认识医改与我国医疗卫生领域的问题，就要理清上述两大体系。当我们将反映看病方面的零零散散的点，放到由两大系统构成的面中时，对问题的认识将更加全面与清晰。