法国医改勇摘全球医改奥斯卡金奖桂冠

末年初，很多行业都喜欢评选自己的奥斯卡金奖，医卫界也不例外。在近期召开的“世界医改经验交流会”上，法国医改在支付方式制度上的创新重压群雄，勇摘全球医改奥斯卡金奖桂冠。

[获奖理由]医疗卫生服务质量有所提高，群众满意度大幅度上升[评级]★★★★★

各国医改模式大都集中在两个方面：一是医疗卫生服务提供方式改革，一是医疗卫生服务支付方式改革，如美国医改主要侧重支付体系，英国医改主要侧重提供体系，法国医改主要针对支付体系中的医院付费模式。

据了解，在本轮改革前，法国仅仅对私立医院施行按服务付费管理，对公立医院施行预付制管理，预付金额参照医院的床位数、患者数等资源配置。在这种支付方式管理下，公立医院的工作效率不高，多数法国医院管理者认为，预付金额是一个整数，能少干则少干，还能避免不必要的纠纷，何乐而不为?

医院无所谓，但患者受不了，法国公众多次上书，要求获得较好的医疗卫生服务。为了改变公立医院不作为的困局，法国议会经过多次讨论和投票，决定对公立医院实施与私立医院同等待遇，即将原有的预付制管理改为按服务项目付费管理，提高公立医院的工作积极性。

在中国医改的进程中，这种支付模式管理也得到了中国专家、学者的好评，他们认为，法国医改是与中国医改最相似的“一张脸”，政府主导和医保资金管理与中国医改有异曲同工之妙。

优于DRG的新模式

卫生部卫生发展研究中心医院改革与管理研究室副研究员黄二丹指出，法国医改的按服务项目付费方式与多数欧洲国家的DRG支付系统相比略高一筹，DRG被称为按诊断相关分类付费，一般是按照病种付费，法国是按照细化诊断流程进行付费管理。

在DRG付费系统管理下，一名患者入院后只有一个DRG系数，而法国老年慢性病患者较多，患有心脏病的老人入院，在心脏科就诊后，还要到神经内科，也许还要去肾内科就诊，DRG很难应对这种就诊繁琐的患者。法国付费方式改革是按照诊断流程进行“分段计价”，即把复杂的病例进行分段，按照专科分类单独计价。

此外，政府还将病种分成“点”计算医院工作量，如剖宫产手术为1个点，心脏支架手术为5个点，通过成本换算出1个点应当支付的费用。再如剖宫产基数为1个点，医保部门将1年中所有医院完成的例数(即点数)加和，用筹来的资金除以点数，计算出剖宫产病种应该支付的费用。

医保部门话语权最高

法国政府的筹资不同于德国全部由医保患者筹资，也不同于英国只要纳税就能享受医疗保障，而是介于两者之间由政府主导，医保患者筹资60%，余下的40%来源于税收。由于政府财政在筹资上占有相当大的比例，所以医保部门对费用的使用拥有较高话语权。

据法国国家社会保障学院国家交流项目主管李之群介绍，法国医保资金的使用由议会投票通过。这与中国的医保预算管理不同，中国是以收定资，筹来多少钱只能花多少钱。法国是以需定资，他们认为收不能代表支，卫生相关部门会在前一年根据人口老龄化、经济、疾病谱变化等情况，预估下一年医疗卫生服务所需要的总资金。

这笔总资金只是个参考值，其与医保筹资的差额通过调配财政税收补偿，一旦确定就不再改变。这些费用会根据社区卫生服务机构、医院等各部门上报的份额划分，再按医疗服务量进一步细分。

据了解，在支付方式改革前，医保机构对医院卫生费用的支付分成两种模式管理，即公立医院实行预算制度，私立医院实行服务项目付费，如今则将公立医院与私立医院绑在一起，统一实行按服务项目付费管理。当然，公立医院还有一些费用独立于项目付费管理之外，比如科研、教学、重大公共卫生等，预计这些费用占卫生总费用的25%左右。

公立医院为何赔钱

法国医改虽然调整了公立医院的付费方式，但仍未能让公立医院摆脱赔钱的宿命。黄二丹指出，这主要缘于公立医院的两个公益性体现：第一，公立医院不能选择患者(必须接收所有有需求的患者)，不能像私立医院那样自由选择科室设置和就诊患者，比如儿科、贫困人群救济医疗等赔钱项目都由公立医院承担。私立医院一般会选择几个挣钱的病种开诊，比如整形、剖宫产，还有权不接收患者。

第二，法国公立医院是培养医生的基地。法国崇尚医生自由流动，公立医院不仅要为自己打造服务团队，还肩负着向社会输送人才的义务，这些人才的培养占用了医院大量资金，但很多人才最终都流向私立医院。

“此外，政府要求公立医院必须设置急诊。但在法国，居民都有指定的首诊社区医生，社区医生会根据患者的疾病情况转诊患者，急诊几乎没有患者光顾。但为了满足少部分人群的需求，政府仍要求公立医院开设急诊，这部分人力、物力也占用了公立医院项目付费的总资金。”李之群补充道。

中国重建医疗保障体系

近年来，我国卫生部卫生发展研究中心对各国医改进行深入研究。据黄二丹介绍，总体来看，中国医改与法国医改最相似，也有很多可借鉴学习的地方。首先，法国医疗卫生服务的主导者也是政府，即由政府为居民向医院购买服务;其次，法国也实行了医保筹资体系，但筹资不单纯来源于居民，还加入了税收部分作为补充，这也与中国医保未来的发展方向不谋而合，如现阶段的“新农合”就是采用税收筹资制度。

实际上，目前中国医改也是从支付方式改革方面入手，但公立医院并没有太多积极性。根据卫生统计年鉴资料显示，我国医保筹资面在不断扩大，金额也在逐年增加，但总体分析医保的统筹级别较低。现阶段，一家医院要面对7~8家医保机构，从区县级到市级，再到省级、国家级等，每家医保机构占用金额较少，导致医保部门与医院没有谈判能力。

上世纪80年代，中国医改就是给医院放权，让医院自己挣钱，原来的农保、公费医疗等对公立医院还有限制，但之后全部解体。在医疗服务市场上，公立医院可以说没有对手，诊疗行为也无拘束，所以当前中国医改的重心还是重建医疗保障体系。

但从目前医改行进的步伐来看，李之群认为，我国医保还停留在增加覆盖面，没有达到精细管理的层面，因为“医保精细管理的前提是筹资额度和层级管理”。

据了解，我国医改方案在对医保部分的改革中也提到，将我国的医保管理机构的统筹级别提高到市一级。“等医保到了省一级管理，这种谈判能力就会非常强，医保机构也会对医院的行为进行严格约束，这个时候我国公立医院才会有支付方式改革的需求。”黄二丹说。