调整政府与公立医院关系是公立医改真正难点(1)

嘉宾：

中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心副主任 杜创

方正证券研究所医药行业高级研究员 刘亚明

正文

公立医院改革缘何改而不见效

主持人：2009年到2011年是新医改第一个三年，可以说“改药”已经初见成效，但是“改医”尚未真正触动，原因就在于公立医院的改革非常难，到底公立医院的改革难在何处呢?

杜创：公立医院改革实质上是一个国有事业单位的改革，涉及到方方面面。比如行政管理方面，对于公立医院的人事任命权、公立医院的国有资产管理制度以及事业单位的社会保障制度的改革，这样一个方方面面的改革，其实涉及到的不仅仅是公立医院本身，还要涉及到如何调整政府与公立医院之间的关系，这是它真正的难点。

刘亚明：公立医院的问题，主要存在着供给结构的失衡、公益性缺失的问题，过去形成“以药补医”的现状，药品收入占医院收入的比重过大，超过40%。国务院办公厅刚刚发布的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》提出在300个县级医院进行综合性的试点，取消药品收入，这值得我们拭目以待并持续关注。药品加成收入怎么去补偿，涉及到一些技术性的问题，除了政府管理层面，还有一些操作性的细节问题。

期待取消“以药补医”后的激励机制

主持人：《“十二五”期间深化医药卫生体制改革及实施方案》提到，“在推进医药改革方面，将公立医院补偿由服务收费和财政补贴，改为服务收费和财政补助两个渠道”。“以药补医”在我们整个医疗体制里面扎根多年，如果一下子废除“以药补医”，相当于减少了一部分收入，这样就损害了医生的利益。究竟医生的利益如何来保障?现在医生资源紧缺已成为现实，如果不能保障医生的利益，如何来解决看病难、看病贵的问题呢?

杜创：取消“以药补医”的关键是如何重构补偿机制，补偿机制实质上是一个激励机制，而不仅仅是投钱的问题。取消“以药补医”后的补偿，现在政策层面提到有两个渠道，一个是通过增加财政投入，另一个是通过调整医疗服务的收费。

但是政策层面还有模糊的地方，就是这两个渠道究竟是什么关系，是以扩大财政投入为主，还是以调整医疗服务收费为主?孰轻孰重产生的效果截然不同。

如果是以扩大财政投入为主，带来的第一个问题，就是很难实现真正的足额补偿。比如说我们现在只是在县级层面上，对于县级公立医院进行改革，取消“以药补医”，要求补偿，最后财政投入的大头应该是县级政府，他们有没有足够的财力来弥补药品收入这一缺口，可能是一个很大的问题。2009年到2011年医改第一阶段，主要在基层医疗机构实施取消“以药补医”的制度，县级政府就遇到了很大问题。虽然媒体经常报道，各个地方都已进行补偿，但实际上根据我们基层调研的情况，真正能够补偿到位的很少。第二个问题就是可能会滑向计划体制时期的平均主义。如果让政府监督公立医院，考核公立医院的绩效，实际上很难。最后的结果就是平均主义，大锅饭，绩效工资流于形式。这样的话就起不到调动医生积极性的问题。

如果我们采取另外一种方式——以提高医疗收费为主，以财政投入为辅，这样就可能调动医生的积极性，真正医术高超的医生，愿意努力为患者服务的医生，必然能够得到更多的收入。 这种状态下，就能起到调动医生积极性的作用。

刘亚明：医改的最终目标，应该要做到共赢，是社会利益的最大化，是在整体的社会利益、公众的健康权益得到充分的保障的前提下改变过去一些不合理的资源和利益的分配结构。

医改的最终结果不是以损害医生的利益为代价。目前和国际相比，我国的医生平均工资水平明显偏低。我们的医疗服务行政性定价也明显偏低，没有充分的反映医生的劳动价值。从长期趋势来看，要改变扭曲的“以药补医”格局，不仅要适当的调整和提高医疗服务的改革和收入的比重，也要保证适度的财政补贴。

从国际的财政补贴的力度来看，发达国家一般都在20%以上，医保收入占医院中收入的比重是80%左右，而我们国家医院的财政补贴只占到5%到10%，明显偏低。以江苏省为例，江苏省2010年医院总收入833亿元，政府补贴仅54亿元，若按发达国家的水平财政补贴应在160亿元以上。所以药品收入的比例肯定要逐步萎缩。总量上，一个省的地方财政拿出几百亿来，财政预算的约束应该也不会太大。未来在医疗卫生方面的财政投入增速应该明显高于总体财政支出增长水平。