巴西医疗卫生服务网络分析(2)

感受

巴西医疗机构任务功能分工明确，资源利用效率高

巴西卫生服务网络覆盖了全体城乡居民，且布局合理。三级卫生服务机构功能任务分工明确，即以社区服务中心(诊所)为基础，主要承担“小病小祸”、慢性病治疗和初级卫生保健服务;以专科和普通综合医院为枢纽，主要针对常见病和多发病，解决大多数患者的住院诊治问题;以大型综合医院为依托，主要从事疑难杂症诊治、医学科研和教学。居民看病必须先到所在社区的卫生站，如医治不好，则根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。我们感受到实行“分区”的好处是便于医疗机构随时了解当地居民的健康状况，及时防治传染病和流行病，控制病源，开展健康教育;实行“分级”的好处是可以合理配置人力和医疗设备，节约开支，避免患者不管病大病小都到大医院就诊。双向转诊制度在转诊机构的统一指挥下运转有效，充分发挥了现有资源的利用效率，降低了整体运行成本。其实这些原则我国的医疗改革中也提出并在努力实施中，只是缺乏相应的激励机制和严格的就医流程和转诊制度。据介绍，十几年来，尽管受巴西国家经济发展水平限制还存在不少问题，但是该体系为提高人民健康水平、降低婴儿死亡率、控制各种传染病和流行病，特别是艾滋病的蔓延发挥了决定性的作用，受到巴西社会的认可和赞赏。

巴西十分重视疾病预防和妇幼保健

为降低发病率、提高人口的健康素质。巴西卫生部制定了1岁至10岁儿童、11岁至19岁青少年和20岁以上成年人和60岁以上老年人需要打预防针的种类和剂量的日程表。每个卫生站都设有打预防针的专职人员。预防接种工作已不等同于我国基于儿童的计划免疫工作。为加强“统一医疗体系”的管理，巴西卫生部1999年开始引进信息技术，建立市、地区、州和联邦四级计算机网络。患者原来的纸质医疗卡改换成名为“全国医疗卡”的磁卡。通过这套系统，卫生主管部门除了可以准确了解各地和各医院接诊的病人数量，药品的使用和需求，每个医生的业务水平和工作量外，还可以监控流行病，实现流行病通报自动化，便于确定流行病的发源地，及时采取控制措施。和我国正在努力构建的基于医院HIS系统的传染病疫情报告类似，既减轻临床医生的工作量，还有效防止漏报。在访问中，我们最感兴趣的是“家庭医疗保健计划”，家庭医疗保健计划将疾病的预防控制和医疗保健较好地实现了结合和统一。如果能切实做好此项工作，居民的健康情况将尽在卫生行政部门的掌控之中。这将是我们疾病预防控制工作者梦寐以求的。家庭医疗保健计划其实和我省提出的社区卫生服务中心“六位一体”全科医师是异曲同工的，只是巴西的家庭医疗保健计划在实施时更具有操作性和可行性，家庭医疗保健计划小组成员不需要考虑创收，他们是政府的工作人员。

卫生事业以政府投入为主，同时进行多渠道筹资

由于巴西属联邦政府制，各级政府卫生事权和财权划分明确，中央主要制订重大疾病防治规划和政策，按项目进行预算投入;地方主要执行和实施公共卫生项目，负责举办和管理各类卫生机构。政府卫生投入一般都超过财政总支出10%，同时，鼓励私立医疗机构和商业医疗保险发展，作为不可缺少的补充。以卡西亚斯公爵市为例，该市的财政总预算的20%用于保证公共卫生机构和各类公立医院的正常运行和医疗服务的开展，其中70%用于医疗，30%用于预防。

重视人才培养，从业机制灵活

在巴西，医生必须拥有大学学历，大学附属医院和大型综合医疗中心的通科训练是年轻医生的必由之路，40岁以前医生往往都在努力地学习和实践。在巴西，医生是自由职业者，国家鼓励并规定医生必须到基层工作。政府规定公立医院与医生工作合同每周不超过40个小时，其他时间医生可以与社区卫生服务机构、私立医院和其他公立医院签订工作合同，多点执业，并取得合法收入。其优点是既解决了基层医疗机构的高质量医生来源问题，又增加了医生的收入，医生的收入一般是社会平均工资的3-4倍以上。

巴西艾滋病防治效果明

根据当地卫生部门介绍，巴西艾滋病得到有效控制，首先归功于政府运用大众媒体开展大规模、轰炸式的艾滋病防治知识宣传。预防艾滋病的宣传已成为巴西主要电视台、电台、报纸、杂志、网络等新闻媒体的一项经常性工作。对艾滋病危害性及其传播途径的宣传已深入人心。据调查，巴西年轻人艾滋病防治知识知晓率居世界前列。现在，巴西有10多家主题网站提供有关艾滋病的宣传，人们可以从中详细了解到艾滋病的传播途径、预防措施、对待艾滋病人的态度等多方面的知识。大型户外广告“别把艾滋病带回家”起到了良好的作用，这一口号已家喻户晓，成为巴西人预防艾滋病的座右铭。巴西免费治疗艾滋病的程序设置合理，分发渠道畅通。巴西政府在全国建立了由指定生产药厂→区域药品配送中心→州药品配送中心→卫生区药品中心→市大药房→各级小药房组成的庞大物流系统，管理分发政府采购的所有药品。艾滋病药品纳入了此系统管理。每年年初，地方政府制订年度药品使用计划，逐级上报至卫生部，卫生部根据计划指令政府招标的厂家生产或招标进口药品，通过物流系统逐级下发，每月发放一次。截止目前为止，约有14万患者得到免费抗病毒治疗，大多数定期免费服用药物的患者能正常生活和工作。当然，尽管在巴西，艾滋病防治工作取得了巨大的成绩，但仍然存在着不少盲区。在我们走访到的卡西亚斯公爵市，约有20%的居民生活在贫民窟，居住在卫生状况恶劣的贫民窟中，有的贫民窟甚至无电无水和排污设施，社会秩序由贩毒集团把持，外人难以进入，难以完成规范的全程治疗;性服务处于法律边缘，警察基本不管，卫生人员只能是进行防病宣传。以上是我们在巴西看到、听到和感受到的，其中肯定不乏缪误。由于在巴西只停留了短短5天，没机会也不可能深入当地社会，也无法更深入地考察当地的医疗卫生服务体系和公共卫生管理工作，只能从当地卫生管理部门的介绍和与当地公共卫生管理人员的交流中试图了解巴西的在医疗卫生服务和公共卫生管理中的一些做法，而对于我们想了解的有关突发卫生事件的应急处理方面，巴方却乏善可陈，这也说明每个国家都有自己的独到之处，我国在2003年非典过后应急机制建设的成绩也是有目共睹的，我们在学习他人经验时大不可妄自菲薄。但愿能从我们的以上报告中找到一些适合我国国情的，在以后的实际工作中能加以借鉴的，也不枉此次出访的美好意愿和长途跋涉之辛苦。