巴西医疗卫生服务网络分析(1)

巴西政府分为三级：联邦政府、州政府和市政府;现有人口17847万，其中城市人口占全国人口的83%、农村占17%。上世纪90年代经历了多次国际金融危机的冲击，国内经济萧条。近年来，经济有所恢复，但人均GDP由4000多美元下降到3000美元左右。巴西居民的健康状况接近中等发达国家水平。巴西人均期望寿命为69岁(男性66岁、女性73岁)、成人识字率为87%、婴儿死亡率为 20‰、五岁以下儿童死亡率35‰、孕产妇死亡率68/10万。

巴西的医疗卫生体制和公共卫生管理巴西是世界上贫富差距最大的国家之一

为了让所有人都能得到医疗服务，充分发挥政府主导和市场补充两个方面的作用，巴西通过立法在全国范围内建立了“统一医疗体系”。通过评估，世界银行认为巴西是世界上遏制艾滋病流行和救治艾滋病患者方面最有成效的国家之一。

医疗服务网络巴西医疗卫生服务网络由两大子系统构成

一是“统一医疗体系”政府举办的医疗机构;二是私立医院、诊所等补充医疗系统。 1、卫生服务网络构成。政府举办的医疗卫生机构分为三级：社区卫生服务机构、小医院、大型医院，以及承担公共卫生方面的实验室、制药厂、血库、医疗科研机构等组成。分别由卫生部、州卫生厅和市卫生局领导。截止到2005年，巴西有5864所公立医院(或大学附属医院)，44万张病床;63662所社区卫生服务机构。2005年1-10月，“统一医疗体系”接待门急诊病人20亿人次;各种检疫检查114万次;为1630万名5岁以下儿童开展了计划免疫;1310万名60岁以上的老年人打各类预防针;政府为公立医疗机构就诊病人免费提供了32亿美元的药品，包括对艾滋病人治疗药品。 2、社区卫生服务机构是“统一医疗体系”的基础居民看病必须首先到所在社区卫生服务站就诊，社区卫生服务站医生看不了的病，才能转到设备和医疗水平较好的上一级医院。

社区卫生服务站的主要职责和功能包括：一是门、急诊和首诊服务，承担常见病、多发病治疗任务。对老年人慢性疾病进行随访治疗和分发药品;二是转诊服务和临床观察。对于病情较为严重的病人，及时报告给市转诊中心，由转诊中心安排上级医院就诊。对临时转不走的病人，留在社区卫生服务站进行临床观察治疗;三是公共卫生和预防保健服务。社区卫生服务站配备专职人员，按照巴西卫生部规定对0-10岁儿童、11-19岁青少年、20岁以上成年人和60岁以上老年人进行接种和打预防针;预防和控制传染病，对一些重大传染病(如艾滋病、结核病等)进行随访治疗等;四是孕产妇和儿童保健服务。孕产妇登记、产前检查、分娩和新生儿护理、产后访视等;五是开展健康教育、疾病康复等。巴西的社区卫生服务机构一般覆盖几万人口，每天接诊上百人，承担了大量的医疗服务。 3、公立医院是“统一医疗体系”的支柱。以圣保罗市为例，该市有1500万人口，有4家大医院、(两所是大学附属医院、一所是联邦政府举办、一所是州政府举办)、43家中小医院、340家社区卫生服务机构。圣保罗州立医院拥有820张病床，平均每天接诊5000名病人，其中800名为急诊，4200名为转诊病人。主要职责和功能：一是接受社区或下级医院需要住院和手术治疗的转诊病人，进行急诊急救服务(包括脏器移植、肿瘤、心脏病、出生缺陷等大手术);二是承担国家医学科研任务。公立大医院拥有CT、核磁共振等大型医疗设备、ICU、CCU、中心实验室等设施，国家许多医学研究和临床实验放在大型公立医院进行;三是承担教学与进修任务。圣保罗医院是一所教学医院，是学生实习与医生进修基地。巴西政府规定每个医学生在医学院毕业后，先到公立医院实习，做住院医生。 4、公立医疗机构的转诊制度在巴西，病人就医有一套严格的就诊流程规定，其特点是根据病情实行双向转诊。每个城市均设有专门的转诊办公室，主要工作是掌握全市每所医院每天病床等资源使用情况，并据此负责指挥调度全市每所医疗机构、每个病人的就医流程。患者首诊必须到社区卫生服务机构看病并需要预约。社区卫生服务机构根据病情程度确定去留，需要转院治疗时由社区卫生服务机构直接与转诊办公室联系，由转诊办公室联系并安排适当的医院就诊。病人转院后，如果大医院认为该病人不符合重症的要求，能够在小医院或社区卫生服务机构治疗，大医院可以把病人退回到小医院或社区。在圣保罗市住院和手术病人平均住院天数为8天，8天以后转回小医院、社区直至家庭进行康复。转诊系统在社区配备了救护车，需要转诊的病人，由社区送到转诊办公室确定的上级医院，对危重病人上级医院派医生、护士和救护车来社区接病人。为了减少大医院的压力，把病人留在社区，许多大医院的医生都到小医院和社区兼职管理病人，以减少病人在医院的住院时间。如许多糖尿病患者，在医院确定治疗方案后，让病人回到社区，医生经常到社区指导患者治疗。严格的就医流程和转诊制度使巴西的卫生资源得到了充分合理利用。

医疗保障制度

1、全民免费医疗制度。目前，巴西的全民免费医疗制度已覆盖了75%的居民。公立医疗机构对病人实行免费治疗，不收取病人任何医疗费用，贫困人群和老年人还享受免费药品，无论药品价值多少，只需象征性地支付1个雷亚尔即可(1雷亚尔=0.46美元)，住院患者还免费享受一日三餐。医院所有费用由政府支出，政府根据医院的工作量，按病种成本核定医疗机构的费用，按期拨付。职工工资和科研等费用由政府另行拨付。国家通过建立社会保障税(主要从个人收入所得税、金融周转税、企业法人利润社会税、企业社会保障税、汽车牌照保险费等)来筹集卫生费用。国家《预算指导法》规定：联邦、各州和各市政府财政预算中，卫生经费分别不少于15%、12%、15%。平均每个居民医疗卫生费用按当地汇率计算为266美元。 2、私人健康保险制度。私人健康保险制度大约覆盖25-30%的巴西公民，大约有4500-5000万人购买了各种形式私人健康保险。他们多数是工业和服务业的雇员，由所在公司集体办理医疗保险。有些家庭或个人直接与保险公司签约获得私立医疗服务或同时享有双重保险。不同年龄、性别的投保人价格不一，老年人和妇女的合同价格要高;不同治疗手段、方法和服务内容价格不同，比如单项手术和病种费用，都要与保险公司协商。

家庭医疗保健计划从2006年起，巴西政府开始推行一项名为“家庭医疗保健计划”的公共卫生项目

即由各科医生包括内科、外科、儿科、口腔科、健康宣教、营养指导、传染病预防控制专业人员在内的7-8人小组，负责上门了解当地居民的健康情况，包括高血压、糖尿病等各种慢性病、各种传染病以及牙病、新生儿畸形、精神和心理疾患等，几乎囊括所有的疾病范畴。以我们访问的卡西亚斯公爵市为例，当地人口约100万。目前全市有家庭医疗保健小组67个。每个家庭医疗卫生小组负责访问1500家庭(约4000人)，实行周一至周六上门服务，每个家庭平均3-6个月循环访问一次。医疗保健小组对家访中发现的病人进行跟踪和治疗，如肺结核、艾滋病等是政府免费治疗的。小组的成员平时有固定的服务场所，属于政府工作人员，薪水由市政府解决，联邦政府提供工作经费。现阶段该市的家庭医疗卫生小组数量尚不能满足全市需要，工作重点放在贫民区。因为贫民区卫生状况较差，有些地区的尚未开通市政自来水，排污纳管。每周六政府都组织相关部门进入贫民区进行健康教育、卫生知识宣传、办证服务(如身份证的办理)、巡回图片展览等，每周二、周四有专门的医疗服务进贫民区，起到较好的效果。若因家庭医疗保健小组成员工作失误发生大事，则进行行政处罚，按情节轻重分：口头警告、书面警告、停职、开除。处罚十分慎重，讨论决定有关处罚时市政府有关部门参加，且必须有监察员旁听，以防不公。

巴西的艾滋病防治情况

巴西成年人中0.65%是艾滋病病毒感染者。八十年代初发现首例艾滋病患者，随后疫情迅速从沿海向内地扩散,发病率直线上升。联合国曾将巴西列为艾滋病疫情最严重的国家之一。目前，全国疫情扩散的态势基本得到控制，发病率、病死率大幅度下降。巴西现有感染者和病人约60万，经性传播是其主要传播途径，感染者男女性别比已由1983年的25：1缩小到目前的1.9：1。目前全国每年新增感染者1.2万人，每年因艾滋病死亡1万人。据介绍，巴西从1996年开始推行为期两年的第一个艾滋病项目，重点实施对艾滋病患者进行免费抗病毒治疗。1999年启动第二个艾滋病项目，在人群中特别是高危人群中开展健康教育及预防艾滋病的传播,有针对性的进行行为干预及综合防治。目前，巴西联邦政府每年用于艾滋病防治的资金占全部卫生经费的3.5%。联邦卫生部及各级卫生部门通过宣传媒体持续、大量地播出劝导群众进行咨询检测的公益广告，促进高危人群等进行检测。巴西的自愿咨询检测取得了成功，咨询后同意抽血并取回检测结果者的比例达90%以上。巴西政府采取的另一项有力措施是顶住巨大压力，研究并生产了仿制药物，配备CD4检测仪等检测设备，同时压低试剂价格，为推行全民免费抗病毒治疗提供了重要保障。世界银行评估认为巴西是世界上遏制艾滋病流行和救治艾滋病患者方面最有成效的国家之一。巴西还利用合理、完善的分级治疗管理机制，艾滋病患者主要在家治疗，在就近的社区卫生所、治疗中心或医院就诊、调整治疗方案和取药。需要抢救的病人可转至条件好或有ICU病房的综合性医院。每个病人都有完整的病历记录，由医生记录、汇总到专用计算机，再由医院逐级上报至全国艾滋病中心。全国治疗档案均已实行计算机管理。