如何将医疗卫生从数量驱动转化为价值驱动?

美国医疗卫生体制的问题，集中表现在数量驱动型的发展方式上，许多数量指标都达到了世界最高水平，例如人均医疗费用高达八千美元，卫生费用占GDP比重高达18%。然而，医疗资源和医疗费用的高投入，却并没有带来相应的高产出：例如人均寿命排在世界十几位，还有大约15%的人口没有享受医疗保险。美国一项研究指出，每年医院内发生的可预防医疗事故，造成了约四万多人死亡，高于每年交通事故的死亡人数。类似的情况还表现在医疗服务使用量上存在着严重的地区差异：在一些地区里，住院、重症病床、专家门诊、透视检查等项目上存在着过度使用。而这些高投入却并没有带来相应的高产出：无论病人的健康和寿命，还是病人的满意度都没有显著增加。

这种数量驱动型的发展方式，造成了高投入和低价值的并存，使得医疗卫生体制创造的效益不高。医疗卫生本身的特殊性，是造成这种追逐数量而非价值的根本原因。医疗过程和技术的专业化和复杂性，使得医疗质量和效果的信息不为一般人所掌握。同时，医疗卫生的质量好坏并不完全由治疗过程本身所决定，还需要通过病人的治疗效果来体现，因此充满了不确定性。更重要的是，这些信息更多掌握在医疗服务方，而病人和医疗保险支付方处于相对弱势的地位。由于医疗卫生的质量信息具有专业复杂、不确定、不对称的特点，从而不利于人们对质量的了解和监督，给追逐数量提供了条件和机会。病人只能以数量来代替对质量的评价，医疗服务的供给方便有可能通过增加数量来获得更大的经济利益。

要将医疗卫生从数量驱动转化为价值驱动，需要进行三方面的努力

首先最重要的是建立一系列能够衡量医疗质量的指标，搜集、整理、公布医疗卫生质量的信息，病人和医疗支付方能够以此来监督、考核和激励医疗服务方，促使医疗服务方改进和提高质量。

其次，需要将医疗服务方的经济利益与质量考核结合起来，根据质量的优劣来调节医疗费用的支付水平。鉴于医疗质量的考核必须与病人的健康相联系，我们不应当也无法对每一项具体的治疗措施和项目进行质量考核，而应当从更为宏观的角度进行考核，例如一个治疗过程、一次疾病事件、甚至病人的整体健康状况。这就要求医疗费用的支付单元从那种零散的按项目付费方式，转化为按病种、按治疗过程、按人头等更为集合的支付单元。这样，医疗服务方就需要承担一定的经济风险，通过控制使用低效或无效治疗项目、降低医疗费用和浪费、提高医疗质量，使病人尽快恢复健康、减少疾病发病率，来实现自己的经济收益。

最后，当医疗费用的支付单元从具体的治疗项目转化为更为集中的单元时，所包含的治疗内容往往超出了某个医疗单位，而跨越几个不同的医疗单位，甚至不同类型的治疗，例如医疗、康复、护理等。这就需要在这些治疗单位之间进行协调，他们需要共同承担治疗风险，作为一个整体来分摊一笔医疗费用。因此，这就要求医疗服务方在组织方式上进行改革，通过组建医疗联合体来协调治疗、管理病人、承担经济风险和分享经济收益。这些联合体可以是实体性的，即成为一个统一的经济核算单位，也可以使虚拟性的，即仍然保持各自的独立地位，只是进行协调和合作。

这正是目前在美国开展的一场静悄悄的追求提高医疗卫生价值的运动。与轰轰烈烈的奥巴马医改不同，这些变革的阻力不在政治层面上，没有国会两党的激烈争斗，而是一种细水长流的、各方协调合作的行动。医疗服务方、医疗保险公司、企业和各级政府都参与建立医疗质量指标体系的建设，搜集和公布医疗质量信息。医改在扩大医保覆盖面后，更需要控制医疗费用的过度增长，而医疗费用支付方式的改革直接提供了控制费用、改进质量的手段。美国联邦政府在这些行动中发挥着重要的领导、推动和示范作用。这方面改革的成果和经验，对其他国家的医改具有非常实用的借鉴和学习意义。

从经济学角度来分析，消费者对所购买物品和劳务的质量评价，一般是通过价格机制来发挥作用的：质量越高，消费者愿意支付的价格便越高。当存在垄断、信息不完全、市场机制无法正常发挥作用时，消费者对于质量的评价便无法通过价格机制反馈给供给方，从而造成了数量驱动的结果。只有在完全竞争的理想条件下，质量驱动才有可能发挥作用。而医疗卫生本身的种种特殊性，为数量驱动型的发展方式提供了便利条件。要转变这种发展方式，需要做大量细致的基础建设工作，需要重新调整各方面的利益分配，使得医疗服务供给方承担一定的经济风险。

回顾我国经济发展的过程，数量驱动型的发展方式经常占据了重要地位：追求GDP的总量和增长速度、追求高产量和大规模、粗放式的生产和经营、消耗大量资源。这种数量驱动型的发展方式不仅表现在经济领域，还表现其它各个领域，例如教育领域的追求升学率、考试分数、发表论文数量。造成这种状况的原因主要与市场机制、分散决策无法发挥作用，推行高度集中统一的组织领导方式，依赖由上而下的政府行政考核制度。这种考核的路径长，无法及时搜集大量丰富细致的质量信息，从而只能依赖简单粗放的数量信息，因此造成不惜以牺牲质量来满足数量上的成就和业绩。只有根本转变这种领导、组织和考核方式，才能让直接利益相关的各个主体来直接参与对质量的考核过程。在价格机制可以正常发挥作用的地方，应当由价格来直接反映消费者的质量要求。在价格机制无法发挥作用的地方，我们需要依靠各个利益相关的主体来直接对质量进行考核，将考核结果与激励和奖励机制联系起来，对有关方面形成正确的激励和约束，最终实现从数量驱动向质量驱动型的经济发展方式的转变。