公立医院改革新思路：“抓小放大”

如果从财政拨款的角度来看，新医改近三年来，是医疗卫生事业的最好时期，国家从来没有对此有这么大的投入。目前可以看到，“强基层、保基本”已经取得巨大成效。但是基层以上的医院层面，特别是公立医院群体到底下一步如何改革，变成医改推进的难点和关键。

所谓全盘公医，是从西方发达国家在近代引入中国的，它来自于一套理想设计。当下，公立医院是我国医疗服务市场的主力部队。受制于外部多重约束，有中国特色的公立医院体系或许通过“抓小放大”，形成一个新的改革战略思路。

国家财政应全盘负责三件事，即建立公共卫生机构、建立社区医疗服务机构和覆盖全民的医保体系。与医院相比，这三件事情所涉及的机构是小的，其开支在整个医疗费用中也占小头，但它是政府对国民承担义务的底线。政府应该力保这个底线。随着经济发展，政府可以调高上述三项职能的标准和覆盖面。三项职能之外的部分，应开放给市场，政事分开，奠定多元化的、适应人民多种需要的现代医疗服务体系，这就是所谓“抓小放大”的思路。

抓小放大

现在的公共卫生标准太低，不能适应城市化、人口大量流动的现实。公共卫生资源仍然是按照户籍居住人口分配，而忽视大量流动人口，导致法定的公共卫生资源不足，国家应该承担的公卫职能过于薄弱。像很多血站、防疫站工作人员的工资比市场上低，难以吸收优秀人才安心工作。此外，政府应再推出一个所有人均能获得的医疗服务包，即哪些疾病可以得到救治，而治疗费用是由社保或财政来支付。然后，建立覆盖全国、财政保证的全新的名副其实的公立医疗体系。

属于政府职责的部分，就要列入财政预算并管好，有钱多做好事。但是，我国经济快速增长、城市化进程持续，群众的医疗需求永无尽头。人类为了健康、减少痛苦，要消耗大量的医疗资源，对此要在自愿的基础上给予空间。如果百姓愿意在这方面多花钱，政府就应动员更多的资源投入到该领域来，但是它不应该列为每位公民都应在今天的收入水平上必定要享受的东西。

政府要管医疗服务体系中的底部，顶层部分放开不要管，由人民的个人支出、医院的竞争和市场型服务体系去解决。医疗服务市场可以包括两个版块，不要认为市场里头只有一个营利性医院版块，还可以有非营利性医院版块。国家要建立一套相应的运营、税收等法律法规，让两类医疗机构规范发展。

鉴于历史教训，中国永远不要走全盘公医的回头路，这已被证明走不通。政府要明确把所有国家财力无法包揽的、也不能全包的医疗服务职能和结构，按照规划，全部还给市场。即把绝大部分现有的公立医院推到医疗服务市场里去。政事分开、去行政化，一定要以医院为本位，因为医院是高度运用人力资本、运用人的智慧、有创造性和探索性的机构，不能简单地用行政化把它的生产力束缚住。要把一批公立医院推向市场，与非公立医院平等竞争。