医改脱轨，孰之过？(2)

医改停滞不前的本质

三十年来，我国医疗卫生行业曾经先后启动过多轮改革，朱幼棣在《大国医改》给出的结论是：医改进展缓慢、“管办不分”、“政事不分”等医疗卫生的体制问题并没有得到解决。2009年新一轮医改开始启动，对于诸多细节，朱幼棣论述和解读为：从目前看，有一种可能是仍在延续老路，“以药养医”的医疗体制尚未真正触动，只在局部地小改小革，与胡锦涛总书记在党的“十七大报告”提出的“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”，还有相当的差距。

朱幼棣认为，计划经济时期，我国药品供应严重不足，农村虽然缺医少药，但中草药更多地得到采用，还出现了世界闻名的“赤脚医生”，国家通过计划分配最大限度地保证了群众的基本需求，这个体制是符合当时基本国情的;九十年代以后，中国进入了市场经济，医疗服务的市场开始形成，随着工业进程的加快，药品厂家纷纷升级换代，药品从短缺变成生产过剩。基层和初级医疗服务体系受到很大冲击，同时，城市的大医院却从此进入了大建设、大扩张、大贷款和大处方、高收费、大发展的时期。

经过几十年的发展，公立医院很“满意”：在国家没有大幅度增加卫生投入的情况下，公立医院的国有资产大大增加，医疗设备大大更新，许多医院拥有世界上一流的技术和设备，有无须回报的政府投资，有固定资产、运营费用和一定的人员工资补贴等优惠政策，有国有银行的大量贷款可用于发展，同时，还有种种检查收费、卖药暴利，可充分享受市场经济带来的好处;医护人员很“满意”：医务人员的收入大大增加，医疗卫生队伍稳定，形成了“中产阶层”;卫生部门很满意，行政权力扩大，既管医院又办医院，医院院长可以升任卫生局长、卫生厅长，行政部门的领导也可以兼任医院院长，有些行政部门处长，升不上去的可到医院担任领导。

多方满意，只有老百姓不满意，因为看病难、看病贵的问题日益严重!问题根源在什么地方?一句话，与农村、经济、科技、文化等领域的改革相比，医疗卫生领域的改革落后得太多，并没有去除医疗卫生体制长期以来矛盾、混乱与痉挛着的老病灶本身，“正因为原有的医疗卫生体制没有发生大的变革，缺少新气象，公立医院的积弊根深蒂固，中央许多惠民新政一出台就被抵消了，药价的下降也就成了空谈，成了无关宏旨的数字游戏。”

医改方案中的假命题

对于新一轮改革，朱幼棣最大的担心就是政府包办一切的做法。他认为，医改的问题，相关利益部门以及行业专家多年形成了很多理论：方向概念，公益性，公共品，把公众弄得如堕雾里，然而根源上的问题并没有得到解决。

首先是“政府主导”。有一些专家们所谓的“政府主导”，模糊了建设服务型政府、加强行政监管，与政府直接举办、财政对卫生医疗服务全包的区别，政府主导变成了政府主办;而有一些专家的观点则走向了另一面，片面强调“管办分开”，片面强调市场在配置医疗资源中的作用，寄希望于通过竞争解决“看病难、看病贵”问题，这无疑是一种典型“非此即彼”的中国式思路。朱幼棣认为，政府与市场不应该对立起来。

在国际上，医疗服务是分级的。初级医疗卫生服务大体相当于基层的门诊;二级则是住院治疗;三级多为专科治疗和特殊服务。朱幼棣认为，这大体相当基本医疗和非基本医疗，基本医疗是指门诊、小病;非基本医疗是指大病、住院治疗和专科治疗，一些常见病、多发病、慢性病大多无需住院，将来看门诊的大部分在基层医院、社区诊所或卫生服务中心，但基本医疗服务也是要收费的，由于收费低，需要国家补助，这种国家投入主要是通过购买服务的方式，而不是政府自己举办社区诊所、社区医院。至于非基本医疗，付费问题主要有个人与医保来共同解决。“看病难、看病贵这个问题可能永远存在，但医改要做的是帮大多数人解决最基本的医疗问题，特别是看不起病的人。”

其次是“公益性”问题。公益是相对私利而言的，有人认为医疗卫生行业属于“公益性”的范畴，所以必须由政府全权包办并无条件投入，这种“貌似公益”的做法不仅成为医院“收费高、服务差，人们看不起病，看不好病”的借口，更成为利益集团抵制改革，引入市场机制的理由。目前，公立医院医疗资源约占总量的85%以上，垄断着几乎所有高端医疗服务和优质医疗资源——赚钱和不赚钱的，从基层初级医疗服务、公共卫生，到高端、科研与专科医疗服务，不少医院日进万金的背后是财务管理乱象丛生，医疗腐败、贪赃枉法、药物滥用、医疗事故，以及药品经营销售中的种种回扣和医生的“处方费”，都成了几十年来最糟糕的情形。“公益性—公共品—由政府举办或资助”这个公式实际并不成立，这后面的潜台词是：政府投入不足，就可以不讲医德地赚钱!

事实证明，把所有公立医院都变成公共产品，让所有公立医院都回归公益医院或福利院，从事基本医疗服务，医院的一切费用统统由政府包下来，这条路是行不通的。从事医疗高端服务、专科服务的，走向严格行政监管下的市场;从事初级医疗卫生服务部分回归公益，这才是公立医院改革必须遵循的主线，唯此，才是医改的正道。

朱幼棣认为，在医改方案中，“公益性”一再被滥用，成了拒绝改革、完全保持并强调现行卫生体制与公立医院运营机制的挡箭牌，用偷换概念的办法，把所有公立医院改革引到一条很难走通的道路上，说到底，是要混淆公益性与医学必须坚守的底线，掩盖或者延宕营利与非营利必须分开的改革实质，这里面暗藏着国家财政养医才能回归公益的“要挟性”前提，实际上，从改革方案的设计、卫生制度建立到服务体系建设，都要遵循公益性的原则，不应该以营利为优先目的，所有医院都负有一定的社会责任，本质上，卫生服务体系要遵循的就是一个原则：非营利，或者把营利控制在极低的水平，尽可能为穷人适度减免医疗费用。