专家认为消减过度医疗 医生是主力军(1)

假如一位消费者来到餐馆，本来想吃一碗牛肉面，但服务员非要推荐鲍鱼海参，这就是“霸王餐馆”。假如一位患者来到医院，本来用便宜的国产药就能治好病，但医生非要用贵重的进口药，这就是过度医疗。

在我国现行的医疗体制下，过度医疗是医生获利的主要手段。尽管医患双方有着治愈疾病的共同愿望，但在经济上，患者希望最大限度地节约费用，而医生则希望最大限度地增加费用。

专家认为，医生既是过度医疗的“操盘手”，也是削减过度医疗的主力军。要想管住医生趋利的手，必须建立一个“激励相容”的医疗制度，让医生在追求自我利益的同时，也能实现患者利益的最大化。

临床路径的最大优点，是该做的诊疗必须做，不该做的诊疗不能做，从而实现“同病同治”

在国际上，临床路径是规范医疗行为、控制医疗费用的重要手段。所谓临床路径，就是医生治疗同一种疾病的“标准流程图”。临床路径的最大优点，是该做的诊疗必须做，不该做的诊疗不能做，从而实现“同病同治”。临床路径不仅可以规范医生的诊疗行为，而且可以为医保部门科学核算医疗成本、合理制定收费标准提供基础。

北大人民医院院长王杉指出，虽然任何疾病都有个体差异，但也存在规律性的共识，临床路径就是在个性中提炼出的共识。在美国，不同医院的医生，治疗同一种疾病，方法基本一致。而在我国，即便是一个科室的医生，治疗方法也不一样。对于实行临床路径的病种，患者从一住院就知道做哪些检查、用哪些药品、住多长时间、花多少费用，从而降低了医生诱导需求的可能。任何偏离临床路径的行为，都会受到管理者和患者的双重监督。不过，临床路径也允许有“变异”。如果出现“变异”，医生必须填写原因才能继续下一步的治疗。

近年来，卫生部组织全国各学科临床医学专家，制定了12个专业110个病种的临床路径。实践证明，临床路径管理纠正了医生的随意性治疗和不规范检查行为，控制了不合理医疗费用的增长，有利于优先使用基本药物和减少抗菌素滥用。

卫生部副部长马晓伟指出，到2011年底，卫生部制定的临床路径病种将达到300个。全国50%的三级甲等综合医院、20%的二级甲等综合医院开展临床路径管理试点。今年，卫生部还将针对重点病种，选择神经介入、心血管介入、关节植入手术和肿瘤性疾病，制定基本临床路径，并提出最高限价标准，重点在三级医院使用。同时，制定一批县医院常见病种临床路径。　

医保部门作为第三方支付机构，比个体患者具有更强大的谈判能力。改革医保支付制度，是削减过度医疗的一把利剑

我国公立医院一直沿用“按服务项目付费”，这是世界上最落后的付费方式，已经被大多数国家淘汰。

所谓“按服务项目付费”，就是医保机构按照医生所提供的服务项目来付费。医生做的检查越多、开的药越多，获得的补偿就越多。这就如同出差中的实报实销制度。如果省钱对自己没有好处，出差者就会住高级宾馆、吃鲍鱼海参，而不愿意选择住旅馆、吃快餐。

但是，如果把“按服务项目付费”变成总额付费，情况就大不相同了。这就如同把出差中的实报实销变成总额包干。如果省钱对自己有好处，出差者就会尽量节约费用，能住三星不住五星，能吃简餐不吃豪餐。

中华医学会党委书记饶克勤认为，由于医患之间的信息不对称，医生占有绝对主导地位，患者很难判断治疗是否过度。而医保部门作为第三方支付机构，比个体患者具有更强大的谈判能力。近年来，大量医保经费通过医疗服务流向医院，这种补偿方式将成为政府投入的主要渠道。因此，改革医保支付制度，是削减过度医疗的一把利剑，也是医改的大趋势。今后，我国将逐步淘汰“按服务项目付费”方式，转为实行总额付费、按病种付费、按疾病诊断相关组付费、按床日付费、按人头付费等支付方式。

事实证明，医保支付方式是医疗行为的“指挥棒”。例如，云南禄丰县是一个贫困县，为了控制医疗费用的过快增长，政府推行了医保支付制度改革。

从2006年起，禄丰县实施门诊总额预付费制。县新农合部门把全年的医保补偿资金根据服务人口分配给各乡镇，按月考核兑付，乡镇卫生院超支自付、结余归己，医生的“大处方”明显减少。

从2007年起，禄丰县实施住院病人按床日付费制度，新农合部门按人均日住院费用付费，病人花钱越少、康复越快、住院越短，医院盈利越多。新农合部门取消了用药目录，鼓励医生因病施治。为了保证特殊患者的利益，新农合部门实行“特治特补”原则，凡是需要使用特殊方法治疗的，另外核定费用。对于不按治疗原则、延长住院天数、放宽住院标准或者推诿病人、治疗不彻底的行为，新农合部门有明确的处罚规定，从而有效控制了过度治疗和治疗不足问题。