李包罗：用医疗数据库破解信息不对称症结

医疗信息的不对称，使得医疗监管成为世界难题。

目前，我国卫生信息化建设路线图“3521”工程指出，建设“2”个重要的医疗资源数据库：电子病历和健康档案。这将对化解医疗非对称的症结起到关键性的改善作用，并为区域医疗协同由地方性试点协同向全国性协同方向发展打下基础。

对象和目的不同

针对相关两个医疗数据库所涉及的几个重要概念以及概念间的关系，建设工作的重点和可能遇到的难点，卫生信息学会副会长李包罗教授做了详细诠释。

健康档案是指摘要的、抽象的、有目的性的信息采集，是人的一生和卫生健康相关的事件信息的总和；而电子病历的重要作用发生在医院内部，主要用于医生和护士的诊疗工作，“比如抽血化验在什么时间，哪个医疗机构化验的，化验员是谁，哪台机器化验，以及结果，其间涉及的每一项详细流程是电子病历储存和关注的，健康档案关注的仅仅是化验结果。”

所以说，两者是相互联系的两件事情，期间也有交集，但是服务对象和目的不同。由此可以看到，电子病历和健康档案的根本区别，在于医院内关注医疗事件全过程和区域内关注医疗事件摘要和结果上的区别。

“我曾经做过这方面的预测，健康档案中所保留的患者临床信息可能仅需要包含医院电子病历中所存储的十分之一，比如患者拍摄一张胸片，结论是正常则仅在健康档案中显示什么时候，在哪里照过一张X光片，结果‘正常’即可，而医院的电子病历数据库则要完整保存这张胸片，因为有可能这个人过了若干年后得了某种疾病，这时候病时的片子和健康时候的片子就要做比对。”李包罗说道。

根据卫生部规划，健康档案的实质性内容主要保存在在国家、省、地市三级平台的第三级平台即地市级平台，档案的收集是在居民发生医疗服务的地方，此后按照一定的标准归纳到健康档案集中管理处，实现健康档案的共享。

区域医疗协同的目的是实现对病人跨单位、跨地区的连续医疗卫生服务，要达到居民的医疗卫生临床信息的互联互通和共享，因此它是为医疗、为病人、为解决看病难、看病贵问题服务的。并且，正是由于健康档案和电子病历应用范围的不同，健康档案拥有电子病历摘要和索引的作用。所以，“协同”的实现核心是服务的协调操作，即“健康档案”的核心是信息的共享。建立以居民电子健康档案为基础的区域卫生网络平台，特别突出强调了居民健康档案。

一个复杂的过程

区域医疗协同有两个性质：一个是信息共享，另一个是医疗过程的相互配合。“‘健康档案’主要指信息化，而‘协同’指信息化的过程，它是为了使得在社区和不同等级医院之间，能够为患者提供连续的不间断的医疗服务。”李包罗指出“健康档案”和“协同”两者的关系。

收集一个居民的健康档案，和查看一个居民的健康档案还不足以说明医疗卫生服务平台的所有功能，“区域医疗协同平台最重要的部分在于‘协同’，它是一个互相配合的过程，当居民在社区想转到上级医院的时候，或则当病人在社区想预约在上级医院化验的时候，就出现了协同的问题。比如，患者可以在社区医院进行抽血，如果血样需要送到上级医院化验，是否病人不用二次到上级医院，社区医院就将血样送达上级医院，并且患者的化验结果在社区医院就可以取到，甚至说可以直接发送到患者的手机上，这就是协同的问题。”

可见，达到“协同”医疗的问题复杂度远远超过健康档案的功能。

“3521”+“2”

当前，在“协同”所包含的内容中，全国任何一家医院都能够转诊是很难实现的，而全国任何一家医院都能共享健康档案是完全可能实现的。

实现“协同”的症结在于两点，首先是化验结果等资源医院间无法沿用，只能重复进行，造成浪费，而由此也造成患者不愿意接受基层医疗卫生服务，直接到三甲医院就诊，不同程度疾患的患者无法公平享有医疗资源。

总体来讲，“协同”医疗涉及技术因素和非技术因素，其中技术因素包含标准和体系架构两个重点；非技术因素的解决更困难，它涉及安全性的保障，利益平衡的问题。“比如当化验结果共享时，收费环节减少，利益落在哪一方的问题。以及病人减少了一次化验，是病人受益、保险公司受益，而医院吃亏了，这其间怎样平衡利益，使得大家愿意去减少不必要流程。”

同时，当前的新医改规划中，健康档案主要保存在地市一级，“省一级医院是否也交给地市一级，比如华西医院辐射整个四川省，它的健康档案相关数据是否都要交给成都市；居民的健康档案责任归属到底在地区还是社区？”李包罗指出。

因此，不是有了健康档案服务就能实现医疗协同，协同会涉及很多具体的规则，规范，方法，包括收费方法，操作流程规范等，当前各个地区间，甚至各个医院间的互联互通都是非标准的，所以医疗协同实现很困难。“健康档案要在地区间共享，不仅仅是医院间或者是医疗体系之间的有限范围内，所以当前我们希望健康档案制定规范化的标准。” 李包罗说。

“在信息平台基础上进一步考虑双向转诊，化验结果共享等协同的问题，一步一步制定规则、办法来实现。比如化验结果共享，化验结果时仅仅能够‘看到’作为参考，还是根据这个化验结果进行下一步诊断和治疗，这是两个不同的理念。健康档案只能解决‘看到’，可信度的问题无法保障：其他医院做的结果能够让社区门诊看到，社区门诊做的结果能够让医院看到是健康档案的功能；昨天在社区门诊做的结果在医院不许再做了，上级医院根据化验结果继续下一步诊疗就是协同的问题。”

协同的难点也在于此，“上级医院就会怀疑，社区门诊的化验结果是否可信，化验员水平是否达标，检验设备有无质量控制，如果相信已有结果出了问题责任归属问题等一系列问题是医疗协同要解决的，要给出明确答案。”

因此，李包罗指出这就是为什么卫生部在“3521”基础上再加上“2”——安全保障和标准制定。(来源：中国信息化)