县域医改既要“合纵”也要“连横”(2)

县乡村需通盘考虑

县级公立医院改革，除了与医疗机构自身有关，更关系整个县域内医疗资源调整和县乡村三级网络整合布局。

王兆贤说，随着县级医院的发展，今后考虑将卫生院陆续交由县级医院托管，在对县级医疗资源横向整合的基础上，由各县级医院分片管理区域内的乡镇卫生院、村卫生室，组建资源、人力、财力一体化管理的医疗集团，形成县、乡和村医疗机构一体化管理的新格局。政府负责监管卫生院公共卫生工作的进展，医疗服务则由上级医院组织开展。

建立利益共同体，才能让三级网络有效互动。实践也证明，这一做法是有效的，当初运漕镇卫生院正是通过与上级大医院联办合作，才培育出优势项目的。

此外，也有专家建议，可以借助重组农村三级卫生网络的机会，打破“所有制”藩篱，打造县、乡和村三级卫生人才流动的大格局，形成完善的“能者上，庸者下”的用人机制。所谓三级卫生人才流动的大格局，是完全根据业务水平和业务能力，允许卫生人才在农村三级卫生网络内自由流动。这样合理的人才流动机制，使农村卫生人才链由县医院内部延伸到乡镇卫生院和村卫生室，从而缓解基层因为人才瓶颈导致的服务缺失。“今后县域内改革将是一个整体，再不能孤立地看待某一层级的医疗机构改革了。”王兆贤说。

记者手记

基层医改“建机制”要更给力

卫生院变冷清了，农民不愿在基层看病了。这样的变化并非只在一县一省出现。在2012年全国卫生工作会议上，多位卫生厅局长都提及改革后基层发生的这种变化。

在改革中，行政管理部门力求转变基层医疗卫生机构服务定位，改善基层运行机制的决心和魄力很大，针对基层的综合改革也取得了明显成效，公共卫生工作得到极大的加强，医疗份额在降低，农村过度医疗、不合理用药的状况在改善。但一些地方的改革仍有未能解决的难题，比如有能力的医生依然不愿沉入基层，甚至出现卫生院的医生向县城回流的现象;基层医务人员队伍积极性依然没有调动起来，反而有回归“大锅饭”的危险;基层服务能力退化的趋势没有得到根本的扭转，在有的地方甚至有加速的迹象。

如果任由卫生院服务能力退化的趋势加剧，农民在看病就医得到新农合的保障之后，自然会“用脚投票”——看病求医向县城集中。县医院即使加速扩张，也难以承受就医潮的压力，不免让人担心，看病难会不会在县城蔓延?农民就医潮流的这种变化，会不会给卫生投资方向发出错误的诱导信号，导致医疗卫生资源的浪费?

和卫生院同样值得关注的，还有更基层的村卫生室。记者在既往的采访中观察到，由于基层医改促使乡村医生的服务职能向公共卫生转化，同时受到用药的严格限制和实行药品零差率影响，不少乡村医生既无充足时间，也没有足够热情提供基本医疗服务，愿意去村卫生室看病的农民越来越少。长此以往，乡村网底的医疗服务能力将更趋弱化，这种弱化的趋势是我们改革设计的初衷吗?长期以来，农村乡、村两级医疗服务和公共卫生服务能力失衡的状态一直困扰着我们，目前基层医改的种种举措能使弱化的那部分医疗服务能力转化为公共卫生服务能力吗?

思考上述问题时，我们还面临着城镇化过程中，人口向城镇集中对医疗服务需求的地域性影响。这个变量的加入，更需要我们不断地调整医疗资源配置的思路。

基层出现的上述新问题，再一次向政府和公众提示了医改的艰巨性、复杂性和长期性，也再一次凸显了医改进程中“建机制”的迫切性。

令人欣慰的是，面对基层出现的问题，卫生管理部门已经有所动作。为了在内部调动医务人员的积极性，一些地方将基本工资和绩效工资的比例由原来的73或者64改为37，增大考核中活的部分;为了缓解基层人才匮乏的现状，一些地方开始将卫生院骨干待遇向县医院看齐，甚至直接将乡村机构纳入县级医院体系，在县域内调整解决人才结构不合理问题;一些省份已经陆续开放基层医疗机构的服务项目等。

3年医改之后，随着各地开始总结和调整基层综合改革，相信会有越来越多这样有针对性的政策措施出台。基层医改不在于修建多少气派的病房，配置多少先进的设备，落脚点应当是“人”：让治病的人有能力，才能让看病的人有所医。更重要的是建起能让基层卫生人员“提气”，并能发挥出巨大热情和能量的机制。