安贞医院陈方呼吁在医联体内统一药物品种

2014年1月21日，朝阳区北部医疗联合体——北京安贞医院医疗联合体启动暨北京安贞医院胸痛中心挂牌仪式举行。朝阳区北部医联体由18家医疗机构自愿联合，包括北京地坛医院、北京华信医院、煤炭总医院、北京朝阳急诊抢救中心、北京藏医院、北京北亚医院、和睦家医院以及10家基层卫生服务中心，服务范围覆盖朝阳区北部，医联体内各成员单位的床位数累计达到近4000张。医联体是北京市力推的一项全民医疗服务体系，该如何使其为首都居民提供全方位的医疗服务，目前正在进行多种形式的探索。

结合北部居民特色建立医联体

北京安贞医院是朝阳区北部医联体的牵头医院，医联体的合作模式为建立三级医院间、三级医院与二级医院和社区服务中心间的双向转诊机制;建立医疗联合体内医师多地点执业机制;充分利用社区健康网络与各医院远程会诊中心，开展远程会诊工作，方便患者就医;建立业务指导机制，开展出诊、查房、讲座、接收进修学习等工作。

同时，北亚医院、和睦家医院、朝阳急诊抢救中心等机构是北京市医联体中首次出现的社会办医疗机构。据北京安贞医院副院长陈方介绍，吸纳社会办医疗机构进入医联体的原因之一是为了满足更多患者需求。朝阳区外资机构众多，外籍人士在就医时会首选和睦家等国际医疗保险定点医院，一旦出现重症则需要转往最近的大医院。吸纳社会办医疗机构，可以使这种转诊更畅通，朝阳北部医联体将探索与社会资本办医进行多种形式的合作，满足多元化的就医需求。

形成心脑血管疾病综合学科群

北京安贞医院是一所以心血管内外科为特色，集医疗、教学、科研、预防、保健、急救为一体的大型综合性医院，心血管内科、心脏大血管外科是国家重点临床专科，已形成以心血管病学为核心的综合性学科群。陈方告诉记者，朝阳区北部医联体的特色鲜明，将开展以心血管疾病治疗为特色的区域合作，充分发挥安贞医院、华信医院、煤炭总医院的学科优势，开展心脏内、外科、新生儿救治等方面的合作，带动区域内心血管疾病的诊治水平。同时，该医联体还将利用社区居民健康登记网、朝阳区急救网络开展区域内院前、院中急诊抢救工作。

陈方说，朝阳北部医联体有四大特色，其一，北京安贞医院急诊危重症中心与朝阳120急救网络合作，建立“胸痛中心”，利用信息化平台，努力做到心血管疾病“早发现早治疗”，及时对急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞及其他胸痛病进行鉴别和积极治疗。

其二，作为首批卫生部脑卒中筛查基地，北京安贞医院2011—2013年指导完成了社区3.8万群众的脑卒中筛查任务(大屯、王四营、八里庄、将台社区)，通过专家团队的质控和督导提高了社区的检验和超声筛查水平。三年来，建立了筛查、治疗、康复的区域合作新模式。今后北部医联体将进一步发挥安贞医院、北京藏医院、北亚医院的专科优势，完善疾病康复和社区健康管理，开展以脑血管疾病康复和健康管理为主线的区域合作。

其三，该医联体还将规范传染性疾病的区域管理，充分发挥地坛医院的专科优势，做好区域内的传染性疾病的防控与诊治。

其四，探讨公立医院与社会资本办医的合作模式，探求与社会资本办医进行多种形式的合作，以满足多元化的就医需求，突出区域特色，发展国际化办医模式。开展健康管理与疾病康复的区域联合，使区域间纵向实现院间转诊，横向实现疾病预防、治疗、康复的一体化管理。

医联体发展仍受制约

为缓解“看病难”、无序就医等问题，2012年北京第一家医联体成立。时至今日，医联体服务模式发展却没有想象中的理想。患者小病去大医院就诊的现象十分普遍，基层医院缺药，大小医院利益分配不均等问题尚未得到合理解决。

陈方对此表示，目前医联体管理面临着诸多挑战，如何解决这些问题也将是朝阳区北部医联体探索和努力的方向。

据了解，北京市医保从2013年年初开始就对北京市所有三级医院，二级医院以及社区医院进行总额预付制，这种方法假设每一个医疗单位收治患者是有一定数量的，所花的费用一定，医保资金有限，用以控制医疗机构乱开单，乱开药的局面。“但是在医联体实行的过程当中，特别需要医保部门的配合，因为有医保的配合才能作为医联体之间病人互相转诊的一个基本条件。”陈方说，北京安贞医院的医保总额是8.9亿元，医保病人分为门诊病人和住院病人。“成立医联体的主要目的就是把轻的病人转到社区，把重的病人收到三级医院里来。这种情况下，医院的急诊和病房费用可能会增加。如果病人转不下去，那医院的部分费用增加了，门诊的费用也没减少，这是我们面临的一个挑战”。

另一方面，综合性医院与社区医院的药物目录相差很大，比如北京安贞医院仅西药就有近两千种，“我们给病人开的药一定是有循证医学依据，比如他汀类的药物、抗凝的药物等。而我国在社区实行基本药物目录，目前只有两百多种药。如果社区的药物没有包括这些药，病人就不知道该怎么办了。病人是再到三级医院开药呢还是在社区医院两百种药里选代替的药物呢?这是我们担心的问题”。针对基层医院药品短缺的问题，陈方呼吁在医联体范围之内，药物品种统一。而在方便病人的同时如何控制费用，则需要各部门的协商。

在管理上，朝阳区目前没有独立的数据库系统用以支撑医联体的运行。陈方对此表示，“只要有了这样的数据库，病人的资料，比如在社区就医、诊断还有应用的药物、检查的结果，在联合体的范围之内，大家都能够共享。病人不需要拿着纸质的东西重新甄别数据是否可用”。而从病人管理的角度上来说，病人到底跑了多少家医院，哪些医院能带给病人需求的诊疗项目，哪些医院不能满足，这对于调研和整合联合体内病人需求，提供更加完善的医疗服务非常必要。

北京三年内将建50个医联体

2013年11月30日，由北京市卫生局、发改委、人社局等共同制定的《北京市区域医疗联合体系建设指导意见》(以下简称《意见》)出台。《意见》提出，2013年到2016年年末，北京市将在区域内全面推广医联体服务模式。

到2014年6月，北京市东城区等六城区，每个区实现2个医联体签约并运行，其他郊区县实现1个医联体签约并运行。2014年7月到2015年6月，六城区每个区实现3个以上的医联体签约并运行，其他郊区县按区域规划再增加1个至2个医联体签约并运行。2015年7月至2016年12月，全市医联体的数量将达到50个左右，争取达到辖区居民全覆盖，医联体区域内基层医疗卫生机构社区居民首诊率不断上升，核心医院或三级医院的社区居民首诊率逐年下降，实现首诊在社区、康复在社区、预约在社区、慢病用药在社区。

医联体将成为未来北京医疗服务体系的基础单元，但目前一些基本的配套制度还没有建立起来，如针对医联体之间相互融通的社保体系建设;避免信息孤岛现象，沟通各个医联体内部以及医联体之间服务的数据库系统;在社区与三甲医院之间实现转诊的必要措施以及医生多点执业规则等都还远远没有实现。北京市借助医联体这一平台，将医改的具体政策落在实处，有望走出一条大都市区域医疗服务的创新之路。