解决医患冲突关键在于：将自由还给医疗

近来医患之间的冲突成为社会各界关注的焦点。对此各方面给出了种种解释以及解决方法。在笔者看来，其根源在于行政部门的过度管制以及由此导致的医生自由执业权的缺失。

医患关系的一个本质特征是医生和患者之间的信息不对称，医生天然掌握诊断和治疗的信息优势，而患者在医生面前天然处于信息劣势。从理论上讲，医生的信息优势会导致医疗领域“供给诱导需求”的现象。这也是卫生经济学中的核心主题。实际上，市场中商品和服务的买卖基本上都存在信息不对称问题。而市场机制也发展出了解决信息不对称的一些方法。简单的商品，例如到市场买土豆，卖方也有信息优势。但是，买方可以通过一看、二摸、货比三家等方法轻松解决。复杂一些的商品，如汽车、电脑，在竞争性市场条件下，也发展出了一些方法。最常见的就是售后服务、品牌建设等。通过承诺售后服务，保证厂家卖出商品的品质，通过品牌传达商品信息。

比较而言，医疗服务的信息不对称程度可以说是最严重的。一看、二摸、货比三家，售后服务、品牌等在医疗服务领域虽有作用，但作用不大。但是，在长期的市场实践中，医疗领域也发展出了解决信息不对称的方法。简单来说，就是在医生和患者之间形成一个长期博弈，甚至无限期博弈的关系。

医生的收益依赖于他和患者之间无数次的博弈过程。在长期博弈中，实现医生和患者的激励相容，即实现患者健康就是实现医生的收益最大化。这一关系形成后，会对医生行为产生约束，使其利用信息优势为患者服务;而患者也相信医生没有“欺骗”自己。若医生出现“欺骗”患者的情况，那么市场竞争也会把该医生淘汰。

上述理想状态需要两个前提：一是医生是独立的、自由执业的。自由执业可以界定为医生要对自己的行为负直接责任，同时对自己的收益有直接的支配权;说白了，要求医生是自己为自己负责的“个体户”。只有这样，医生才有动力与患者达成长期关系。第二个前提是存在医生之间的竞争，即医疗竞争性市场。只有这样，才能保证有“欺骗”行为的医生被市场淘汰。这也是古今中外大多数情况下医生都是自由职业者的原因。纵向看，中国历史上的医生，即所谓“郎中”，都是自由行医的;横向看，欧美发达国家以及大部分发展中国家的医生也都是自由职业者。

但是，在医疗过程中出现医疗事故和纠纷是不可避免的。要保证医患之间的纠纷不至于上升为激烈的冲突，还需要一个独立于医患之外的第三方事故鉴定和纠纷处理机构。

这一“独立”的“第三方”既可以是民间组织，也可以是政府机构，但前提是与医生、医院以及患者都没有利益关联。

上述三点，前两者保证医患之间的基本信任，减少信息不对称的危害;第三点保证在出现事故和纠纷后，有一个医患双方都认可的处理机构。但是，这三点在当前中国医疗领域都没有形成，从而导致医患矛盾凸显、医患关系恶化。

在中国，医生与医院的关系是雇佣关系，医生是医院的职工。在此情况下，医生与患者之间的关系是间接的，医生的行为由雇佣他的医院来背书。中国的病人看病，找的是医院，而不是医生。

如此一来，医生就失去了与患者之间建立直接关系的通道。患者与医生发生关系，需要首先通过医院挂号，由医院给患者分配医生。这样，医生也失去了与患者形成长期稳定关系的动力。不可否认，既使如此，大部分医生也还能尽职尽守，精心为患者提供服务。

但是，中国的医生又不仅属于医院。因为中国医院的主体是隶属于卫生行政部门的公立医院。中国的绝大部分医生也就成为隶属于行政部门的事业单位编制人员。除了医院和卫生行政部门对医生进行管理外，人事部门负责医生的定级，财政部门负责医生的工资，发改委负责医疗服务和药物的定价，社保部门负责医生的社保，编制部门负责医生的编制，等等。医生发现他们深陷有关部门编织的管制网中，甚至连如何为患者看病也有相关规定。

但是，这也不一定导致医生放弃医德，不认真为患者服务。

在此之上，相关部门进而又设定了医生获取收入的形式和水平，医生的诊疗费被设定在超低水平，医生的工资也被设定低于市场中的均衡工资。有医生说，我收入低，不干了;相关部门说，可以，但独立行医后，你所有的待遇和资格都没有了，而且只准许你们在规定的区域从事规定的医疗服务。“双规”使得医生望市场而兴叹。但是医生对比市场上其他行业的收入，心有不甘，一些医生开始不好好提供服务了。怎么办?这时医院发现虽然不能明目张胆提高医生的诊疗费和医生的收入，但可以通过卖高价药获取灰色收入。这就是以药养医。在这一过程中，一些医生不仅在医院鼓励下卖高价药，而且还在医院默许下通过其他方式，比如高价检查等方式，获取高收入。更有甚者，出现收受红包、接受药企回扣等腐败行为。这些行为使得

医生的角色定位出现混乱，他们不仅看病，而且要从患者身上获得灰色收入。医生和患者的目标出现了冲突;而因为医生掌握有信息优势，冲突中受损的多是患者。

在市场竞争条件下，这样的医生一定会被市场淘汰。但是，相关部门又说了，我给你低工资、低收入，但是我同时也给你们一个垄断地位，你们可以利用此垄断地位通过其他渠道获取收入。在公立医院垄断的情况下，既使医院和医生再无良，患者也别无选择。但是患者不是傻子，他们对此是清楚的;既使第一次不清楚，进过几次医院，见过几次医生后也清楚了。因此，在他们迈进医院的第一步就开始通过各种方式规避来自医院和医生的明枪暗箭，对医生的诊疗报以怀疑的态度。而患者又处于信息弱势，他们没有能力对诊疗过程提出意见，只能依靠治疗结果判断是否被医院和医生“黑”了。如果治疗结果不符合预期，在不信任医生的情况下，自然得出判断是医生“黑”了自己。

截至此时，虽因为医患之间的不信任产生了医患纠纷，但不一定就演变成为诸如“杀医”的极端行为。在怀疑医院和医生“黑”了自己的情况下，可以通过其他渠道，例如法律渠道、纠纷调解机构来解决。但这需要对医疗事故进行鉴定。而中国的医疗事故鉴定机构都隶属于卫生行政部门，与公立医院是同一个爸爸的两个儿子。由小儿子出面鉴定大儿子与外人之间的纠纷，既使客观、公正，在外人看来无私也有私，无弊也有弊。若鉴定结果对患者不利，既使在事实上鉴定结果是客观公正的，患者也难以相信。既然正常渠道不被信任，那么患者只有一途，即“闹”。雇“医闹”，拉亲戚、抢死尸、堵大门、静坐、示威等方式就成为常见的医患矛盾爆发形式。

我们已经提到，患者与医生之间没有直接关系，医生是医院的职工，医院要为医生的行为背书，因此从程序上讲患者的对立面是医院，而不是单个的医生。患者以个人之力抗衡作为组织的医院以及医院背后庞大的行政力量，除了一些能力、势力较大者外，胜算的可能性并不大。认为自己被“黑”，求告无门，闹事又无胜算，患者发泄的所有渠道看似全被堵上了。但是，患者发现还有一个发泄口，就是为自己提供诊疗服务的医生。于是，悲剧发生了……

怎么解决这个难题?说起来很简单，就是放开：一是放开医生自由执业，恢复医生的行医自由，让他们凭自己的本事吃饭，如此医生就有动力和机会与患者通过长期博弈形成稳定的信任关系;二是放开医疗机构准入，医疗机构之间形成竞争性关系，这样那些不良医院和医生就会被市场淘汰;三是改革公立医院制度，使之与卫生行政部门脱离隶属关系，成为独立的市场主体。在放开对医生和医院的过度管制后，医疗鉴定机构是官办的还是社会办的都已不重要，只要是独立于医患之外的第三方就行。

从根子上说，医疗领域的大多数问题，包括医患冲突都可以归结到医疗行业的自由被剥夺。因此，解决医患冲突，只需要一点，将自由还给医疗。

(作者：王震 中国社会科学院经济研究所)