关于推进公立医院改革的建议

一、如何体现公立医院的公益性

公立医院公益性主要体现在：承担基本医疗工作，完成政府指令性任务，履行公共卫生服务职能，做好健康促进工作。目前，影响公益性的主要问题在于：公立医院如何科学运行发展，医务人员收入如何定位以及如何增长。目前，不管是以经济收入考核还是以工作量考核，医务人员的收入还是靠赚钱来养活自己，所以大处方、大检查等难以消除。公益性并不是简单地通过不收费或低收费来体现，而是看居民在总的医药费中承担的比例。我国个人承担的比例这两年虽有下降，但与其他国家比仍然较高。现在，一提看病贵就想到医院收费高，实际上医院收费是最没有按照市场经济规律办事的，尤其在反映医务人员技术劳动的价格上。合理的定价既是尊重市场规律，也是尊重医务人员的劳动。

政府对公立医院的投入是实现公益性的重要保证。建议按照医院的编制和承担的基本医疗任务、健康促进工作等来核算。核算口径要科学，并在一定范围内加以公开，不能随意更改。如果简单地按照医保超支计算或医院盈亏核算，客观上会鼓励医院多超医保，导致管理不善。目前的拨款方式，从某种程度上看最后是为药商、器械商拖了底，老百姓感受不到或感受很少。另外，对贫困弱势群体的救助不到位，建议借鉴保障性住房的经验，对区域内贫困居民个人支付部分进行补偿。应该说，实现公立医院的公益性是一项系统工程，需要客观公正地了解医院的管理运行情况，形成共识，顶层设计，稳步推进。

二、如何完善医务人员考核激励机制

医务人员考核激励机制应该是立体的和多层面的，以医务人员的发展为本，包括收入、职业发展、社会认可、职业荣誉、职称晋升、家庭照顾等。目前，似乎所有的考核与激励最终都归结到收入上，这实际上在将医务人员的境界往下引导。

医疗行业是智力密集型、体力密集型的高风险行业。医务人员目前的平均收入在全社会不算低，甚至可以说比较高，但要注意的是：1、高级专家收入高，大部分初级医务人员收入还很低，但只有少数人才能成为高级专家，要为此付出艰辛的努力。2、医务人员普遍超负荷工作，个人收入中很大一部分是超劳所得。所以在定医务人员的待遇时，要定正常8小时工作情况下的待遇。

引入标准化工作量或标准工作当量，使得医务人员得益与医院收入不直接挂钩，可以减少部分趋利行为。但是，如果医务人员待遇没有正常的增长机制，如果政府支撑不到位，旧的体制没有打破，医院仍然靠自己赚钱养活自己，最终还是会趋利的，只不过是通过工作量来与医院收入挂钩而已。

三、如何推进医药体制改革

现在有一些好的医改方案，关键是在操作时，要找到维护公益性、调动积极性、保障可持续三者之间的交织点、关键点、平衡点，不能简单地给指标、压任务、定期限。

1、优质的医疗服务不是单方面的承诺，需要医患间的互动，如自助挂号、预约诊疗、后付费等，不能仅仅玩概念，首先需要医务人员主动改变自己的行医习惯，再引导患者调整自己的就医习惯。如改善居民就医体验，推荐自助挂号等方式，注重引导患者的就医习惯，同时将后付费模式与慢病管理、预约诊疗相结合，改善医患双方关系。

2、今年医改的8项任务中，提出了建立完善急慢病分流诊治的医疗资源利用机制和完善公立医院与基层医疗机构分工协作机制。我们认为，分级诊疗机制一定要人对人，如果是医院对医院，病人还是到处跑，找不到方向。医院要和周边社区卫生服务中心在医疗业务、文化建设、体育活动等方面都建立良好的互动关系。

3、对医院的宣传，不能仅仅停留在看病方便、看病便宜上，更应该以看病安全、健康促进为主导，宣传什么是科学的生活和就医方式，按需求医，同时宣传医务人员的职业精神。现在的一些宣传往往聚焦在医药费、医院的硬件设备和名气上，少数人的意见牵着社会舆论走，盲目择医，小病大看，使得医院资源利用不均衡，人为制造就医难问题。

(作者系徐汇区政协委员、大华医院院长 严健)