【原创】优秀数据需要优秀的临床文档进程

芝加哥Advocate Good Shepherd医院信息系统及临床信息学主任、护理学士、注册护士、科学学士Adem Arslani说：“医生们并没有为电子病历（EMR）感到兴奋，他们倒是对语音辨识充满热情。”他表示想要成功，就需要对培训、知识和信息方面不断地进行大量的投资。“如果没有好的资源，你就无法做到。通过观察一个机构的培训情况，你可以从中读出该机构的很多信息。”

这是Arslani在专题讨论会上作的部分发言，该讨论会的论题是临床文档标准化在医疗健康机构面临的所有委托管理中的角色。

Advocate医院拥有三个不同的EMR系统，所以Arslani的策略是安装语音辨识，并通过云技术进行配置。大量增加该机构的动力联合让医生立马获得支持变得可能。“仅对医生的基础设施方面，我们就投资了80万，这投资是值得的。”

波士顿Atrius健康机构临床信息学主任、医学博士Michael Lee说，他已经感受到很重的监管负担，但“医疗整合是我们目前最大的临床挑战。”各机构正在采取措施捕捉质量测试，他表示：“这也渐渐变得容易，测试以及明白我们当前在做什么能帮助医生和其他临床工作者理解我们为什么安装这个系统。”

扎实的临床文档标准化实践对质量测试的成功是至关重要的。Arslani说，他所在机构的临床文档标准化一半来自于口述和抄本，另一半来自电子病历和纸质文档。“没有掌握所有的信息，怎么能做出正确的决定呢？”一旦他们实施了语音辨识工具，就只有4%-6%的临床工作者使用口述或抄本。

专家组成员都表示，不管他们的临床工作者想采取何种方式来支持更好的临床文档标准化工作，他们都会表示赞成。Lee说：“我们输入的是不可知的。”Arslani说：“我们喜欢给医生们选择的余地。”

宾夕法尼亚州Wellspan的首席信息官Hal Baker说：“我们鼓励在患者面前进行口述，这样医生对患者来说，就有更多的参与感，若有必要患者也能及时纠正文档信息。”

Baker表示，当前的一个问题是很多医生自实习期起就没有评判过的记录。Wellspan现在要求每个人都将最重要的信息放在记录之首，这样实施治疗者就能掌握患者状况。这种格式规定是“没有商量余地的”。

东康涅狄格健康机构有项临床文档标准化改进项目进行了大概一年，该机构的副总裁、首席信息官Charles Covin表示，现在，他们的出院小结在两个小时之内、病程记录在一个小时之内就能办好。“我们这儿没有一个医生对临床文档标准化有过抱怨。”

Baker 说：“有段时间，病程记录只是供医生间的交流。这是供高效、有意义交流的，并不仅仅是编码。”

然而，ICD-10将会前所未有的充分利用完全的标准化临床文档。“ICD-10对我们来说是真正关键的，我们已经为生产率的降低做好了准备。”图表已经分别被社会工作者、临床文档标准化改进专家和编码员质询了三次。

他说：“你或者做偏向税收的编码，或者做偏向质量的编码，你不能二者兼顾。”当我们向ICD-10艰难迈进时，令人欣慰的是这类问题可能被触及。

此次专家讨论会是在新奥尔良举行的第十三届HIMSS会议期间由Nuance主持的。

原文标题：Better documentation processes needed for good data

原文作者：Beth Walsh