县域医改既要“合纵”也要“连横”(1)

县医院急速膨胀

上午9时，记者走进安徽省含山县人民医院门诊大楼，这里已是人头攒动，医生被问诊的病人团团围住。在住院部，由于病人太多，医院不得不把住院楼一层大厅两侧的收费处全部搬到室外，屋子腾出来用作病房。直到晚上8时，县医院的住院楼里还是人来人往，一旁的影像检验科也是灯火通明，依然有患者在门外等候。

含山县人民医院副院长昂永宏介绍，医院的床位只有280张，即使在农忙的时候，床位使用率也超过80%，而在平时，床位不足只能加床，到了春节外出务工的农民工返乡时，床位还要更紧张。

“原来医院200张床的时候根本住不满，现在快300张床都不够用。”昂永宏告诉记者，变化就发生在这几年。他分析说，一方面是新农合保障水平提高，农民有能力到县城看病了;另一方面基层乡村医疗机构转诊甚至不收的病人，在县医院也越来越多。

含山县的另一家县级公立医疗机构中医院，情况也大致相同。尽管刚刚搬迁，部分病房和科室还在装修，该院负责人金文超说，医院的病床使用率依然达到了120%。

记者注意到，并非所有的病人都是病情严重得非到县城治疗不可，也有从几十里外赶过来就为做一个阑尾或者疝气手术的。县级医院来者不拒，让许多业务出现下滑的中心卫生院更加冷清。

这也更加促进了病人流向县级公立医院，甚至出现了“住院难”的问题。有县卫生局工作人员说，到了床位最紧张的时候，甚至连县政府的工作人员都要找关系才能住进县医院。

当地政府将这一现象归因于县级医疗机构的硬件不足。因此，县人民医院迁址重建工程被写入“十二五”规划，到2015年，全县医院总床位数将达到1100张，其中县医院的床位数至少将扩充一倍。县卫生局局长王兆贤估计，到那时医疗硬件应该能基本满足需要。

2012年，县人民医院的新址将竣工，政府对此投入了极大的热情，在建设过程中，县医院的规模仍在不断扩大。“原来设计的预算是7000万元，现在定下来的是1.2亿元。” 昂永宏说。

不过，和其他县、市的县级医院相比，含山县的扩张规划仍显得很含蓄。病人在县级医院井喷式增长，加之政府的热情推动，让许多县医院急速膨胀，床位数超过四位数的大型医疗机构在县一级已不鲜见。

不过，单凭基础建设和硬件投入，能否从根本上改善县级医院的服务能力?单靠县级医院的规模扩张，能否从根本上解决农村居民的看病就医问题?这依然需要打上问号。

医生积极性不高

在县医院业务兴旺的同时，医生们却没有表现出多少兴奋。外科医生刘宇(化名)向记者抱怨，医院基本还是按照资历和级别发工资，干活多少对收入影响不大。

“医生的积极性不高，也缺高素质的人才。”昂永宏承认，人才缺乏的问题，不仅在乡镇卫生院很突出，在县级医院同样突出，特别是麻醉、影像等医技科室。“县医院还有编制空缺，但没人愿意来。”

王兆贤证实了这一说法。由于报名人数甚至不够招聘人数，他们不得不重新组织新一轮人才招聘。这让王兆贤很困惑：“按理说，待遇什么的都不差，怎么就是招不到人呢?”

医生的态度和水平参差不齐，也直接影响了医院的服务水平。类似基层卫生院规避风险，推诿病人的现象在县医院也存在。不少要求较高的患者也不愿到县医院。医院现在的病人中，90%是来自农村的患者，较富裕的县城居民大多赴县外就医。

“县城里的孩子生了病，家长根本就不往这里送，直接就奔合肥或者南京的大医院了。” 刘宇说，“为什么?还不是人家觉得你水平差呗。”

在2011年全国两会上，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚表示，在公立医院改革中，可以借鉴在乡镇卫生院改革中采取的人事制度改革、分配制度改革、破除以药养医机制、药品采购机制、经费保障制度等一系列的改革做法。

在与含山县相邻的安徽省芜湖市，和基层卫生院一样实行药品零差率的县级医院改革已经轰轰烈烈地打响，该市8家县级公立医院将对体制机制进行改革。

药品零差率触及了最敏感的神经。昂永宏说，现在县级医院很大一块利润是靠药品，如果完全剥离，县医院的生存恐怕会有问题。至今，政府除了在基建项目上的专项补助，对医院日常的投入仅够为退休职工发放养老金。如果要推行药品零差率，政府的投入必须以倍数增长。

王兆贤说，这项改革涉及的财政补偿、人员安置等问题，比卫生院的改革牵涉的利益方更多，操作也更加复杂。“怎么改，现在心里还没数，政府也还在慎重考虑。”