专家谈医改：破除以药养医 难在补偿到位

国务院医改专家咨询委员会委员、上海复旦大学公共卫生学院教授 胡善联

基本药物制度是一个国家最基本的医药政策，目的是保障人人生病能买得到药、买得起药、用得起药。以前我国也曾推行过基本药物目录，但只是制定一个目录而已，不是一项制度。这次基本药物制度将药品的遴选、定价、采购、合理使用、财政保障、监测评价等各个环节连接起来，形成一项完整的制度，发挥的作用很大。

为让零差率基本药物真正使用起来，必须要破除医疗机构“以药养医”机制。在这一点上，国家医改部门正在推动基层医疗卫生机构的综合改革，促使其转变运行机制，目前取得了很大的成就。

破除“以药养医”机制，最大的难点在于建立新的补偿机制。按照去年国务院颁发的62号文件精神，我国已明确通过两个补偿渠道：增加政府财政补助、适当调整技术服务价格，包括增设药事服务费。

一般诊疗费或药事服务费属于劳务技术性收费，长期以来，我国医生的劳务技术价值往往被忽视，医生靠多开药、多做检查来获得收入。我提倡收取一般诊疗费或药事服务费，它体现了医务人员的劳务技术价值，同时能更好地补偿基本药物零差率造成的补偿不足。

在基层医疗卫生机构，药事服务费纳入一般诊疗费、由基本医疗保险报销。在二级或三级医院中可以单独设立药事服务费。由于基本药物均已纳入国家基本医疗保险甲类药品报销目录，价格较低，减少了医保的支出，从这个意义上讲，提高患者看病报销额度，医保完全能够起到一定的补偿作用，该渠道目前正在发挥作用。但应探讨建立一个长效机制，让医保能持续补偿基本药物。

政府财政补贴涉及到各地财政支出的结构调整，如果是经济困难的地区，很可能补偿不到位。重经济发展轻社会建设的思路也会影响补偿机制的到位。另外，财政补贴的及时性也很关键，各地一般都是6月份后才拨款，年底也不可能全部到位。因此，必须将财政补贴列入政府预算。

改革后，基层医疗卫生机构债务问题的解决也要提上日程。长期债务是“以药养医”机制留下的产物，已成为基层医疗卫生机构回归公益性的一个沉重包袱，不甩掉这个包袱，基层医疗卫生机构难以实现公益性。解决债务问题，压力最大的是基层政府，因为要配套资金解决，必须想方设法完善化债渠道，保证基层医疗卫生机构运转不受影响。国家已出台化解债务的文件，对于长期债务的化解有很详细的计划，将能更彻底地破除“以药养医”机制。

基本药物制度是一项全新的制度，其中机制的转变是基本药物制度实施中一块最难啃的硬骨头。基本药物制度和零差率销售为基层医疗卫生机构的“医药分开”、切断“以药养医”创造了公益性的运行机制。目前，基本药物制度已覆盖九成以上的政府办基层医疗卫生机构，国务院医改办提出要在9月底全部建立新的运行机制。这意味着改革已经进入最艰难的攻坚时刻。