专家称“以患者为中心”才是医改本质

随着各地医改的大刀阔斧或踽踽前行，对于医改与制度人们各有各的腔调各有各的看法。然而，对于患者权利的守护、医疗服务精神层面的提升、紧张医患关系的改善等方面，我们同样呼唤改革。

现代医疗呼唤更多“care”

医疗服务(medical service)运行有两种基本模式，即传统生物医学模式和现代生物-心理-社会医学模式。生物医学模式下的医疗服务，是一种强调医术的服务，医院被理解为提供医疗卫生技术服务的场所。因此，在该模式下，能提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务，自然就是好医院、好医生的标准。不过，生物医学模式使患者与疾病分割开来，自然的人与社会的人、生理的人与有头脑有思想的人分割开来，导致医患关系的疏远。

在发达国家，随着医学由传统生物医学向现代生物-心理-社会医学的转变，医疗卫生服务演变为一种健康关怀服务，即“health care”。在这个组合词中，health是健康之意，care代表关心、关怀、照顾、护理、注意、谨慎、挂念等含义。在英文的语境下，说一个人“care”， 意即这个人很好，很(会)关心照顾他人，能把他人之事当成自己的事一样来处理。

医疗卫生服务这种革命性的变化，反映在法律上，卫生法由传统的medical law(医事法)，转变为healthcare law(健康关怀法);相应的，在法律思想上，发达国家由过去注重对医疗行为的规范、调整，转向现在极端重视患者权利，重视对健康权的尊重、保护和实现。医疗卫生服务是一种特别需要“把他人之事当成自己的事一样来处理”的专业服务，此所谓患者和公众(健康)中心主义，医生对患者的健康在法律上要求更多的“care”。

在英国，患者和公众(健康)中心主义是国家卫生服务(NHS)的核心，患者的权利(选择权、参与权等)通过信息公示、质量控制、安全保障和“保健基金跟随患者”(Funding follows patients)等制度得以实现。而实现患者权利的基本方法，则是听取患者的意见并采取应对措施。因此，健康关怀的本质，是围绕尊重、实现和保护患者的权利，开展医疗卫生技术服务和相关的外延式社会服务，包括涉及患者的饮食营养、健复照护、就医咨询、提高患者健康素质和开设论坛等系列服务。这就不难理解为什么英国最高卫生行政机关实行大部制，对医疗卫生、社区照护(community care)和社会服务进行统一规划和管理。

基于上述理念，NHS跨组织推行工作，并与其他机构合作。NHS被建设成一个包含多个组织和服务的综合体系;相应的，卫生系统有更广泛的社会责任，要通过它提供的服务来促进平等，并特别照顾那些健康和预期寿命比其他人群改善得较慢的组别或社群。

如何实现患者权利

与传统生物医学模式不同，现代生物-心理-社会医学模式下的医疗服务运行，是围绕如何尊重、保护和实现患者的健康权利展开的，而不再局限于技术服务。医院及医务人员不仅要提供技术上合格、经济上合理的医疗卫生服务，还要帮助、指导患者实现“患者的权利”，包括民事权利和社会权利。患者的民事权利，如医疗自主权、知情同意权、隐私与保密权、获得尊重权;患者的社会权利，如适宜的医疗权、人身财产安全权、成立患者权益保护组织权、获知就医和患者权益保护信息权、监督医疗及相关服务权。其中，适宜的医疗权，是指患者有获得：(1)为治疗其疾病所必需的基本医疗服务的权利;(2)费用节省和及时的医疗服务的权利;(3)医疗服务中被公正对待的权利。

卫生系统帮助、指导患者实现“患者的权利”，最重要的一条，就是告知患者如何使用卫生系统、如何接受医疗服务。这是因为，现代卫生系统极其复杂，涉及医疗保障、医疗服务、药械供应和公共卫生等子系统，存在费用来源、结算和异地甚至跨国服务等需要帮助患者弄清楚的问题。例如，我国城乡医疗救助制度，对救助对象、申请办法和即时结算的定点医疗机构，以及属于救助对象的流动就业人员异地就医的申报、审批和结算办法问题，作了规定和安排。这就需要医院组织相关专业人员，或者与相关机构合作，为就医者提供有关医疗救助政策、法规咨询服务，帮助经济、社会和健康状况不同的患者实现其获得(基本)医疗服务的权利。当然，医院提供这一类咨询服务完全可以是有偿的。

围绕尊重、保护和实现患者权利，卫生系统还可以做许多“大文章”。例如，提高患者健康素质。健康素质(Health literacy)又称为健康知能，是一个普通而又严重的安全问题。美国国家科学院医学研究院(IOM)对2家医院的2600名患者进行的研究表明，26%～60%的患者并不能理解用药医嘱、标准的知情同意书或者基本的医疗保健资料。临床医生沟通水平与患者理解能力之间的这种不相匹配，就可能造成用药差错和不良后果。有鉴于此，英美国家的医院通过电话、问卷调查、发放不同病种的(安全)就医手册和电视讲座，以期提高患者健康素质。

重视医学人文及卫生法治

以患者和公众(健康)中心主义为指导思想，按照生物-心理-社会医学理念运作的医院，才能算得上真正的现代医院;而建立现代医院制度，实现医院法治，则应当是我国公立医院改革中最本质的东西。

遗憾的是，我国医疗服务运行仍由传统生物医学模式所主宰，医院及医务人员热衷于提高技术和装备水平。新医改出现的“政府和群众热，医院、医务人员冷的'两头热、中间冷’”现象，正是医疗服务运行上传统生物医学模式的典型表现。这种“冷”的背后隐藏着的，是紧张、敌对的医患关系：一方面，罔顾患者知情同意等权利，利用患者的金钱在患者身体上“提高技术”，损害患者的人身和财产利益，这类现象时有报道;另一方面，医院和医护人员又不得不忙于应对自身的安全问题(如医闹等)。

这种“双输”的局面警醒我们，我国传统生物医学模式下的医疗服务运行，已走到尽头。其出路在于，重视并落实患者权利，以患者和公众(健康)中心主义为服务理念，转变医疗服务运行模式，逐步实现从医疗服务到健康关怀的转变。

在法律上，通过重视并落实患者权利来转变医疗服务运行模式, 需要实现医患关系的调整由道德约束机制向契约机制的转换。即使在传统“熟人社会”时期，医患关系表现为典型的信(任)托(附)关系，医患关系也离不开契约机制的调整。当代中国，人群整体科学文化素质较之传统“熟人社会”时期明显提高，患者与医生在知识层面(包括医学知识)的“表面差距”较之过去有所减少，因而对医患关系中的平等、公正和诚信、不欺不诈这些契约精神，有了更高要求。

然而，对于医患关系的调整，目前强调的仍然只是传统的道德约束和侵权法约束，而忽略了医患之间的契约关系。特别是医院和医生，契约意识不明确，或者错误地认为契约关系就是等价交换，缺乏医患双方的平等观、公正观、合作观、诚信观和权利观，在一定程度上使双方实际存在的民事合同关系或社会保险合同关系形同虚设。

当前，医患关系不和谐，反映出医患关系社会化程度明显提高的同时，相应的契约保障机制不健全、跟不上。契约保障机制，不仅包括有关契约的违约救济，也包括保障契约得以贯彻的社会文化基础。正如“立法和司法的进步需要最低限度的文化基础”，中国医药卫生领域立法和司法的进步，同样离不开代表先进文化的现代契约文化的支撑，这就需要我们重视医学人文，重视卫生法治。

总之，如果医改政策和卫生法规不确立患者和公众(健康)中心主义理念，不实行卫生法治，不重视并落实患者权利，从而转变医疗服务运行方式，我们的医疗大楼再豪华，医疗技术再先进，医疗大师再能干，也避免不了百姓对卫生系统的失望。