公立医院改革试点城市既可推进综合改革，也可重点突破个别或若干关键环节。实践中试点城市多选择“重点突破”，非试点城市更多选择院务公开、预约诊疗、出院随访等便民惠民措施。
然而，公立医院改革将很难靠分散的“自助式”试点形成最终模式。试点城市的经验各具借鉴价值，但自选动作由试点城市根据自身优势确定，往往于试点前已在当地具备相对成熟的基础条件。成为国家试点城市后，多数城市对试点工作大力支持，创造了更加宽松的改革环境。因此，支持重点突破的资源保障水平，能否持续应用于未来的全面改革?带有地域色彩的试点成果，能否克服推广时的“水土不服”?都将成为疑问。
事实上，试点城市在重点突破基础上推进综合改革的成果，才可能具有更广泛的标杆意义。须知便民惠民措施多属细节完善或要素优化范畴，因为不需太多外部协调，靠自身流程优化、内部挖潜即可完成，成为绝大多数医院的首选。但是若不能较好消除外力约束，公立医院体制环境、运营平台没有根本改变，体制机制障碍就会构成改革的“玻璃天花板”。
一般来说，改革决策总要分为战略和战术两个层面。前者包括思想准备、原则确定等环节，主要解决认识问题，保证改革的科学性和民主性。后者包括决策意图具体化、决策目标措施化等环节，主要解决方法问题，保证改革的可行性和操作性。实践中两者常遭混淆，就原则问题表态取代了方案设计，政策目标取代了执行措施，在具体、关键问题上大而化之甚至避而不谈，改革更多是在旧体制的框架内局部推进、单项突击。
要真正解决公益性问题必然涉及利益格局调整。具体讲，就是既得利益集团要放弃“不当”得利，补偿利益受损的弱势群体。“基本不成功”的上轮医改形成了三个既得利益群体：一是声称无力投入的地方政府。医疗保障待遇与行政级别直接挂钩，医疗“市场化”对公务员群体冲击有限，一些决策者乐于甩掉全民福利医疗的包袱。二是热切期待商业化的有产者群体。经济精英的“热钱”以较低成本即可进入垄断性质的医疗行业，整个群体也凭借强势购买力，在获取医疗服务的竞争中确立了绝对优势。三是少数医界精英。基层医务人员待遇水平远远滞后，整个行业的尊严、信誉严重污损，但集中了优质医疗资源的大医院和少数专家却因为技术资本“变现”成为“先富者”。
新制度学派认为，制度演进方向由强势利益集团决定。手中大量的行政、经济和专业资源，使既得利益群体成为不折不扣的强势集团，资源交易的可能又使上述群体容易形成结盟。对后两类既得利益者，可通过真正的体制、机制改革发挥利益调整作用。当前公立医院主要靠自我补偿，其实就是从百姓口袋掏钱维持运转，要恢复其公益定位，公共财政就必须“兜底”。而税、费等收入来源不可能急剧扩张，各项政策性“硬支出”逐渐增加的基层政府，调整支出结构很大程度意味着“割肉”。
因此，公立医院改革乃至医改的成功，一方面取决于自下而上的公民权利意识觉醒所形成的舆论压力，一方面离不开自上而下的以精确设计为内涵的刚性改革任务形成的政治压力。
(作者为山东省枣庄市卫生局)
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