二、依托临床路径电子化管理示范项目试点工作，建立“学习型临床路径管理应用系统”，使路径实施成为可能

(一)医院信息系统的建立和运行为试点工作提供了必要的支撑环境

北京大学人民医院历经十余年的建设与发展，包括门诊医生工作站、病区医生工作站、病区护士工作站、电子病历、临床检验系统、医学影像系统、手术麻醉系统、重症监护系统在内的临床信息系统的建设日臻成熟完善。

在管理信息系统建设方面获益匪浅，医院2006年引入企业经营管理模式，2008年全面实施医院资源规划系统(HRP，Hospital Resource Planning，以下简称HRP)，全方位高度整合财务业务链，进行业务智能分析(Business Intelligence,BI)，辅助科学决策，针对医疗资源进行精细化管理，促进医院内涵式发展。

从2007年开始，医院信息化从局限在院内应用，发展到区域医疗信息化应用尝试，以区域医疗信息交互平台(Integrated Delivery System, IDS)为技术支撑,建立整合型医疗卫生服务体系，实现在一定区域内医疗机构间医疗信息交换和共享。

医院信息系统的建立和运行为实施临床路径电子化管理提供了必要的支撑环境。

2010年5月24日，卫生部医政司下发《关于委托北京大学人民医院开展临床路径电子化管理示范项目和电子认证服务体系建设试点工作的函》(卫医政疗便函[2010]125号)，委托北京大学人民医院在开展临床路径管理试点工作的基础上，结合电子病历实施工作，充分利用电子信息系统，开展临床路径电子化管理示范项目，优化临床路径管理流程。

(二)探索电子信息化管理示范项目进程“四步走”

为进一步提升医院临床信息化建设水平帮助医生提升诊疗质量，医院决定利用现有的患者医生站和计算机网络系统进行电子化临床路径管理应用工作。

1.两个理念贯穿始终

“没有‘临床’就谈不上‘路径’”。临床路径是是建立在医护人员大量开展临床医护工作的基础之上，服务于临床的一种医疗管理模式，因此不能有悖于临床规律，必须以临床信息为基础，设计与开发必须有大量临床信息及数据支持才能更高效、准确地监控、管理、规范并收集病例个案以及路径变异情况等方面信息。

“通过程序来规范流程 ”。临床路径是通过规范医疗过程，减少不同医生对同一病种的不同病人的医疗差异为目的，因此通过将设定的各临床路径输入计算机信息管理系统，对病人入院后的主要诊疗活动(检查、化验、会诊、治疗、手术准备、手术、手术后恢复等)、诊疗时间和诊疗费用进行的科学化、标准化、规范化管理控制，才能做到整个诊疗过程的全程控制。

本着这样个原则，结合卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》北京大学人民医院开始了对于临床路径电子化管理的探索。

2.四个阶段进行探索

第一阶段是手工整理，以试点病种，选择既往3个典型病历，打散长期医嘱，按路径表单形成按日临时医嘱，分析费用和路径合理性。这一做法的优点是便于分析费用，核算直接成本、间接成本和人力成本，有助于分析流程的合理性，但是缺点是循证依据差，路径质量取决于整理者的态度和临床水平;打散长期医嘱与临床习惯不符。

第二阶段采取临床路径报表的办法，住院医生站导出已执行医嘱与EMR中的临床路径管理模块匹对，由后台统计路径执行情况，形成报表。王杉院长总结说，这一做法优点是临床医生的诊疗轨迹被后台自动追踪，不用医生填写表单，省时、省力;但是缺点同样明显，变异分析难做;临床路径的评价与修改、更新的周期长;入组病例仍然很少。

第三阶段采用信息化系统集成的医嘱模版，将成组医嘱功能改造成临床路径管理模块，全院临床路径统一模板，将每日必要诊疗项目归类，主要治疗药物组归类。

信息化之后，临床路径在医嘱中可见、直观、可调、可记录变异原因;但是此时，医嘱与临床路径是两个界面，操作不便，仍不能解决临床医生不入组的问题。

第四阶段研发拥有完整四大模块的临床路径系统，全员入组、医嘱为主线、不改变临床医生习惯，没有临床路径记录的病例可通过系统辅助生成临床路径，大大提高了入组率，而且全程后台追踪，自动从系统中获取数据生成常用评估报表，加快临床路径评估、改进、调整的速度，随用随调，缩短周期。

(三)学习型临床路径管理应用系统，有效突破临床路径实施过程中的瓶颈环节

学习型临床路径管理应用系统拥有完整的四大模块：

模块一：以医嘱为基础的临床路径实施模块

以医嘱为基础的临床路径实施模块与临床信息系统医生工作站紧密集成, 医生通过自动医嘱系统可以便捷地、随时随地、有效地下达临床医嘱，并且可以根据需要随时删除、添加、组合医嘱，大大简化了临床路径记录程序，操作简便快捷提高了工作效率。

同时，病人信息及病种信息通过通信网络传送至临床信息管理系统，系统自动引入并匹配到相应路径步骤。然后自动按照时间顺序，进行相应诊疗活动项目，并在路径管理系统中自动显示相应的诊疗活动项目是否执行。

可以动态、可视化配置临床路径步骤，大大提高临床路径的执行率。使医生真正在临床路径指导下自动地进行规范化诊疗，减少医疗差错、保证医疗安全。

模块二：全程变异轨迹追踪管理模块

系统按临床路径设置病种分类 ,查找进入该病临床路径患者的所有医嘱 ,监测其符合或偏离情况。如果在对应的时间间隔内相应的诊疗活动项目未执行，患者无法进入下一个路径步骤，当点击路径的下一步骤时，系统会自动跳出一个对话框，要求医生填写未执行理由，只有医生填写了理由，才能顺利进行下一步骤。

例如在执行时必选医嘱强制选择;如果未选必选医嘱，强制填写变异原因;选择可选项或新增医嘱，均要填写变异原因;医嘱推迟或手术推迟，时间顺延，也要填写变异原因;退出路径，填写退出原因。路径完成时，最终核查必选项。该模块保证医生严格按照标准化的诊疗常规进行诊疗活动，保证医疗质量。

模块三：临床路径评价改进模块

临床路径评价改进模块本着持续改进的原则不断生成最有成本效益的治疗模式，根据变异分析后的客观情况进行适当修整。该模块可以自动将进入路径的患者人数、住院天数、住院费用、差异率、完成率，单病种指标达标率等指标进行统计，并通过处理器处理，将统计结果输出，并自动生成各种汇总明细并导出统计报表，包括：临床路径管理试点调查评估表、临床路径非特异性指标评估表、内外科系统实施情况报告表、临床路径变异原因汇总、退出临床路径变异原因汇总、临床流程再现汇总、临床路径实施情况明细表、临床路径病情记录表、临床路径退出记录表、临床路径变异分析总结表、临床路径实施情况记录表、临床路径展示、临床路径告知书等表格文件。

该模块实现了对医疗行为的及时管控，成为路径评估、路径改进的有力依据。同时医院管理者可以及时查看统计数据，及时了解临床指标，制定医院工作计划，做出合理管理决策。

模块四：智能化临床路径辅助生成模块

智能化临床路径辅助生成模块具有新建新路径、检索新路径以及合并新路径、临床流程再现汇总、临床路径字典整理界面等功能。临床路径信息系统为诊治疾病收集、存储了大量的规范流程，拥有经过专家严密论，并在实际临床个案中不断积累的完整的治疗、护理、检验、检查方案。系统将存在于专家经验中隐性知识转化为显性知识，并在不断再积累过程的典型应用，对于培养医学人才有极大的帮助。