三、以医疗质量为主线，与临床紧密对接的路径监控管理模式的建立，使路径真正植根于临床

临床路径强调合作性，需要各个科室的密切配合，在建立起拥有完整的四大模块的“学习型临床路径管理应用系统”的基础上，如何在临床组织实施，达到保证医疗质量、规范医疗行为、控制医疗费用的目的，需要路径管理和监控模式的建立。

(一)临床路径医疗质控逐级把关，明确职责，严格审核流程

全员培训，逐级把关。接受试点任务后，医院成立了由院长挂帅的临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组、个案管理员进行分级把关，明确工作制度和职责。医院分批次对中层管理干部、科主任、各级医生和护士依照不同的侧重点进行了系统培训，并及时解答、指导在工作中遇到的问题。在进行全员培训的基础上，医院对关键岗位(特别是个案管理员)及关键工作小组(指导评价小组)进行多次培训和实践，强化实施临床路径的目的和工作方法，

严格执行制度与程序。医院按照卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》制订了临床路径管理制度。包括临床路径组织建设制度与流程、临床路径实施的制度与流程、临床路径评价与改进的制度与流程等。基于卫生部的推荐模板，参照国际国内指南制定出临床路径医疗质控及安全审核流程。每一份成熟的路径制定都要经过科室专家修正完善、临床路径专家委员会讨论通过、上报院务会批准通过的严格执行程序。

临床路径管理委员会每周例会制。临床路径管理委员会对科室提交的临床路径文字版、表单版和医嘱版进行认真审核，除相关临床专家外，医务处、护理部、院感、药剂、检验、输血、病理、放射等相应部门专家也对药品合理应用(尤其是抗生素)、输血管理等进行把关。

(二)方便临床操作，路径实施体现“事前提醒”，“事中监测”，“事后检查”的全过程质量管理

临床路径实施工作正式启动后，医院按照《临床路径管理指导原则(试行)》的要求，把个案管理员的工作表格化，即制订了临床路径变异原因分析记录单、临床路径退出原因分析记录单、临床路径实施情况报告单、临床路径变异分析总结报告4个工作报表。通过4个统一的工作报表和医师版临床路径表单、患者版临床路径表单共6个表单，使临床医生明确了临床路径实施流程和自己的工作职责，管理人员也能比较容易收集资料。

临床路径的实施包括临床路径的启用、变异及变异原因的填写和退出及退出原因的填写三个方面。临床路径项目的必选项(必须执行的项目)和可选项(根据患者情况可以选择执行的项目)是通过临床路径管理委员会讨论通过。患者入院后，医生给出的第一诊断即为需要进入的临床路径名称，启用该路径后，医生就可以看到每天的诊疗项目，而且可以看到哪些是必选项哪些是可选项，如果必选项没有选、或者选择了可选项、或者患者病情特殊需要新增医嘱，系统都会自动弹出填写变异原因的对话框，医生必须阐述理由方可执行所开的医嘱。通过这样的自动提醒，医生就不会漏掉重要的诊疗项目，同时还控制了过度诊疗。这就把质量管理人员定期检查反馈、监督整改的事后管理改为医生自我管理的事前管理，不但提高了管理效率，而且更能促进规范医疗。

(三)以提高医疗质量为主线，加强医疗质量监测，建立路径质量监控评价体系

在路径实施过程中，提高医疗质量规范医生行为是根本目的。因此借助信息系统加强医疗质量监测更显重要。在路径实施过程中，通过医院信息化建设中的BI平台监测医生合理安全用药、感染控制;开展单病种质量管理工作，提高护理质量，保证医疗安全。系统根据预设置的参数条件，自动判断并生成院感、传染病等报卡，并上传至卫生部或相关主管部门。

通过医院信息系统来管理临床路径执行步骤，使医疗的时间性得到严格的保证，并利用日渐成熟的宽带网络技术，探索更加合理高效的工作流程，在缩短平均住院天数的同时，疾病诊断、治疗的每一步骤及疗效的评价都有严格的证据体系支持，保证了诊疗护理过程科学性、严谨性，提高服务质量，保证医疗安全。

从临床路径的制订、实施过程来看，直接影响到的指标有5个，即平均住院日、手术病人术前平均住院日、使用三线抗菌药物的患者比例(%)、抗生素使用的平均天数和单病种抗菌药物费用比例(%)。这五个指标不仅是通过实施临床路径降低医疗成本的直接体现，实施临床路径后这些质量指标有改善，说明临床路径对医疗质量的提高有促进作用，这将为临床路径的推广提供巨大的推动力。我们可以将更多的质量评价指标纳入监测范围，逐步建立基于信息化平台的医疗质量管理体系。