作为公立医院改革试点工作的核心内容之一，临床路径管理是兼顾医疗质量管理和效率管理的现代医疗管理重要手段，是我国医院管理的一次新浪潮。北京大学人民医院依托医院完善的信息化建设，在开展临床路径管理试点工作的基础上，充分利用电子信息系统，探索出一套符合医院实情的临床路径电子化管理模式，同时以医嘱为主线的临床路径管理模式使临床路径真正落脚于临床，取得良好的实践效果，稳步推进临床路径在医院临床工作中的应用。北京大学人民医院借助现代化信息技术实施临床路径，为推进公立医院改革试点工作，改革医疗服务管理机制提供了新的思路和可供借鉴的新模式。

临床路径(clinical pathway，CP)是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源、规范医疗行为、提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。作为一种科学的医疗管理模式，临床路径在国内外的医院管理中得到了广泛的应用。

2009 年 12 月，卫生部颁布《临床路径管理试点工作方案》，将临床路径作为公立医院改革试点工作的核心内容之一，在全国 50 家医院试点建立 112 种疾病的临床诊疗规范。北京大学人民医院积极配合卫生部开展临床路径管理试点工作，按照工作方案要求，将实施临床路径管理作为改善医疗服务管理的有效措施，全面开展试点工作。

2010年5月24日，卫生部医政司下发《关于委托北京大学人民医院开展临床路径电子化管理示范项目和电子认证服务体系建设试点工作的函》(卫医政疗便函[2010]125号)，委托北京大学人民医院在开展临床路径管理试点工作的基础上，开展临床路径电子化管理示范项目，优化临床路径管理流程，并加快卫生系统电子认证服务体系建设，保障卫生信息系统安全。

历经10个月的实践和努力，北京大学人民医院依托医院完善的信息化建设，探索出一套符合医院实情的临床路径管理模式。截止到2012年4月30日，共52492病例进入临床路径管理，涉及33个科室，共涉及1962个诊断名称，目前已制订多达664个临床路径。

临床路径工作的稳步推进，促使医院自身的医疗服务与医疗质量也得到进一步提升，极大推动了医疗管理改革。

一、推行临床路径的过程中瓶颈难以破解，面临诸多实际困难，基于临床信息系统的临床路径电子管理势在必行，与临床无缝隙对接的路径监控管理模式的建立尤显重要

北京大学人民医院作为卫生部指定临床路径管理试点医院，承担24个临床路径的制定。医院按照工作方案要求，将实施临床路径管理作为改善医疗服务管理的有效措施，全面开展试点工作。但在临床路径的推行过程中面临诸多实际的困难，形成瓶颈难以突破。

瓶颈一：临床路径执行不便：临床路径中所涉及到的诊疗活动项目繁多，对于医生和护士临床工作负担加重、工作方式束手束脚;路径的执行完全依靠医师的自觉性，不能保证每个医生都按照临床路径进行诊疗，难以确保临床路径的较高执行率。

瓶颈二：临床路径开发缓慢：医院在制定临床路径时往往挑选病例数大，住院天数差异小，诊断明确，治疗方式简单，流程单一的疾病，对于复杂的病例始终不敢触及。

瓶颈三：繁重的文书填报工作：文件体系复杂，“填报”的内容多，“抽取”的内容少，标准化医嘱单、交班记录、质量评价、变异分析。同时，对纸质版临床路径执行情况的督查耗时耗力。

瓶颈四：变异监测困难：变异的收集、分析，路径的评价和修改，工作量巨大，周期长。纸质版临床路径缺少病种信息的集成和分析，难以对路径的执行率、差异率、单病种指标达标率等指标进行实时统计，监管滞后。

以上问题的出现 ,主要由于一是缺乏与当前医院信息管理系统全面融合的临床路径信息系统。依托电子化管理，才能少临床医护人员的工作量 ,使临床路径的执行、反馈、监控更高效。二是对临床路径理解仍停留在机械、僵化的诊疗常规阶段。临床路径的实施过程其实是典型、复杂的知识密集型的项目实施过程 , 是规范医疗行为的标准流程 ,必须保证其制订过程的科学性、严肃性及广泛的代表性才能真正有效地指导临床诊治工作，最大限度发挥提升医疗水平的作用。

要解决这些问题，就需要将临床路径信息化、智能化，为临床路径的执行提供切实可行的实施方法，确保路径实施的可靠性，并且提高实施效率。基于临床信息系统的临床路径电子管理势在必行。

二、依托临床路径电子化管理示范项目试点工作，建立“学习型临床路径管理应用系统”，使路径实施成为可能

(一)医院信息系统的建立和运行为试点工作提供了必要的支撑环境

北京大学人民医院历经十余年的建设与发展，包括门诊医生工作站、病区医生工作站、病区护士工作站、电子病历、临床检验系统、医学影像系统、手术麻醉系统、重症监护系统在内的临床信息系统的建设日臻成熟完善。

在管理信息系统建设方面获益匪浅，医院2006年引入企业经营管理模式，2008年全面实施医院资源规划系统(HRP，Hospital Resource Planning，以下简称HRP)，全方位高度整合财务业务链，进行业务智能分析(Business Intelligence,BI)，辅助科学决策，针对医疗资源进行精细化管理，促进医院内涵式发展。

从2007年开始，医院信息化从局限在院内应用，发展到区域医疗信息化应用尝试，以区域医疗信息交互平台(Integrated Delivery System, IDS)为技术支撑,建立整合型医疗卫生服务体系，实现在一定区域内医疗机构间医疗信息交换和共享。

医院信息系统的建立和运行为实施临床路径电子化管理提供了必要的支撑环境。

2010年5月24日，卫生部医政司下发《关于委托北京大学人民医院开展临床路径电子化管理示范项目和电子认证服务体系建设试点工作的函》(卫医政疗便函[2010]125号)，委托北京大学人民医院在开展临床路径管理试点工作的基础上，结合电子病历实施工作，充分利用电子信息系统，开展临床路径电子化管理示范项目，优化临床路径管理流程。

(二)探索电子信息化管理示范项目进程“四步走”

为进一步提升医院临床信息化建设水平帮助医生提升诊疗质量，医院决定利用现有的患者医生站和计算机网络系统进行电子化临床路径管理应用工作。

1.两个理念贯穿始终

“没有‘临床’就谈不上‘路径’”。临床路径是是建立在医护人员大量开展临床医护工作的基础之上，服务于临床的一种医疗管理模式，因此不能有悖于临床规律，必须以临床信息为基础，设计与开发必须有大量临床信息及数据支持才能更高效、准确地监控、管理、规范并收集病例个案以及路径变异情况等方面信息。

“通过程序来规范流程 ”。临床路径是通过规范医疗过程，减少不同医生对同一病种的不同病人的医疗差异为目的，因此通过将设定的各临床路径输入计算机信息管理系统，对病人入院后的主要诊疗活动(检查、化验、会诊、治疗、手术准备、手术、手术后恢复等)、诊疗时间和诊疗费用进行的科学化、标准化、规范化管理控制，才能做到整个诊疗过程的全程控制。

本着这样个原则，结合卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》北京大学人民医院开始了对于临床路径电子化管理的探索。

2.四个阶段进行探索

第一阶段是手工整理，以试点病种，选择既往3个典型病历，打散长期医嘱，按路径表单形成按日临时医嘱，分析费用和路径合理性。这一做法的优点是便于分析费用，核算直接成本、间接成本和人力成本，有助于分析流程的合理性，但是缺点是循证依据差，路径质量取决于整理者的态度和临床水平;打散长期医嘱与临床习惯不符。

第二阶段采取临床路径报表的办法，住院医生站导出已执行医嘱与EMR中的临床路径管理模块匹对，由后台统计路径执行情况，形成报表。王杉院长总结说，这一做法优点是临床医生的诊疗轨迹被后台自动追踪，不用医生填写表单，省时、省力;但是缺点同样明显，变异分析难做;临床路径的评价与修改、更新的周期长;入组病例仍然很少。

第三阶段采用信息化系统集成的医嘱模版，将成组医嘱功能改造成临床路径管理模块，全院临床路径统一模板，将每日必要诊疗项目归类，主要治疗药物组归类。

信息化之后，临床路径在医嘱中可见、直观、可调、可记录变异原因;但是此时，医嘱与临床路径是两个界面，操作不便，仍不能解决临床医生不入组的问题。

第四阶段研发拥有完整四大模块的临床路径系统，全员入组、医嘱为主线、不改变临床医生习惯，没有临床路径记录的病例可通过系统辅助生成临床路径，大大提高了入组率，而且全程后台追踪，自动从系统中获取数据生成常用评估报表，加快临床路径评估、改进、调整的速度，随用随调，缩短周期。

(三)学习型临床路径管理应用系统，有效突破临床路径实施过程中的瓶颈环节

学习型临床路径管理应用系统拥有完整的四大模块：

模块一：以医嘱为基础的临床路径实施模块

以医嘱为基础的临床路径实施模块与临床信息系统医生工作站紧密集成, 医生通过自动医嘱系统可以便捷地、随时随地、有效地下达临床医嘱，并且可以根据需要随时删除、添加、组合医嘱，大大简化了临床路径记录程序，操作简便快捷提高了工作效率。

同时，病人信息及病种信息通过通信网络传送至临床信息管理系统，系统自动引入并匹配到相应路径步骤。然后自动按照时间顺序，进行相应诊疗活动项目，并在路径管理系统中自动显示相应的诊疗活动项目是否执行。

可以动态、可视化配置临床路径步骤，大大提高临床路径的执行率。使医生真正在临床路径指导下自动地进行规范化诊疗，减少医疗差错、保证医疗安全。

模块二：全程变异轨迹追踪管理模块

系统按临床路径设置病种分类 ,查找进入该病临床路径患者的所有医嘱 ,监测其符合或偏离情况。如果在对应的时间间隔内相应的诊疗活动项目未执行，患者无法进入下一个路径步骤，当点击路径的下一步骤时，系统会自动跳出一个对话框，要求医生填写未执行理由，只有医生填写了理由，才能顺利进行下一步骤。

例如在执行时必选医嘱强制选择;如果未选必选医嘱，强制填写变异原因;选择可选项或新增医嘱，均要填写变异原因;医嘱推迟或手术推迟，时间顺延，也要填写变异原因;退出路径，填写退出原因。路径完成时，最终核查必选项。该模块保证医生严格按照标准化的诊疗常规进行诊疗活动，保证医疗质量。

模块三：临床路径评价改进模块

临床路径评价改进模块本着持续改进的原则不断生成最有成本效益的治疗模式，根据变异分析后的客观情况进行适当修整。该模块可以自动将进入路径的患者人数、住院天数、住院费用、差异率、完成率，单病种指标达标率等指标进行统计，并通过处理器处理，将统计结果输出，并自动生成各种汇总明细并导出统计报表，包括：临床路径管理试点调查评估表、临床路径非特异性指标评估表、内外科系统实施情况报告表、临床路径变异原因汇总、退出临床路径变异原因汇总、临床流程再现汇总、临床路径实施情况明细表、临床路径病情记录表、临床路径退出记录表、临床路径变异分析总结表、临床路径实施情况记录表、临床路径展示、临床路径告知书等表格文件。

该模块实现了对医疗行为的及时管控，成为路径评估、路径改进的有力依据。同时医院管理者可以及时查看统计数据，及时了解临床指标，制定医院工作计划，做出合理管理决策。

模块四：智能化临床路径辅助生成模块

智能化临床路径辅助生成模块具有新建新路径、检索新路径以及合并新路径、临床流程再现汇总、临床路径字典整理界面等功能。临床路径信息系统为诊治疾病收集、存储了大量的规范流程，拥有经过专家严密论，并在实际临床个案中不断积累的完整的治疗、护理、检验、检查方案。系统将存在于专家经验中隐性知识转化为显性知识，并在不断再积累过程的典型应用，对于培养医学人才有极大的帮助。

三、以医疗质量为主线，与临床紧密对接的路径监控管理模式的建立，使路径真正植根于临床

临床路径强调合作性，需要各个科室的密切配合，在建立起拥有完整的四大模块的“学习型临床路径管理应用系统”的基础上，如何在临床组织实施，达到保证医疗质量、规范医疗行为、控制医疗费用的目的，需要路径管理和监控模式的建立。

(一)临床路径医疗质控逐级把关，明确职责，严格审核流程

全员培训，逐级把关。接受试点任务后，医院成立了由院长挂帅的临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组、个案管理员进行分级把关，明确工作制度和职责。医院分批次对中层管理干部、科主任、各级医生和护士依照不同的侧重点进行了系统培训，并及时解答、指导在工作中遇到的问题。在进行全员培训的基础上，医院对关键岗位(特别是个案管理员)及关键工作小组(指导评价小组)进行多次培训和实践，强化实施临床路径的目的和工作方法，

严格执行制度与程序。医院按照卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》制订了临床路径管理制度。包括临床路径组织建设制度与流程、临床路径实施的制度与流程、临床路径评价与改进的制度与流程等。基于卫生部的推荐模板，参照国际国内指南制定出临床路径医疗质控及安全审核流程。每一份成熟的路径制定都要经过科室专家修正完善、临床路径专家委员会讨论通过、上报院务会批准通过的严格执行程序。

临床路径管理委员会每周例会制。临床路径管理委员会对科室提交的临床路径文字版、表单版和医嘱版进行认真审核，除相关临床专家外，医务处、护理部、院感、药剂、检验、输血、病理、放射等相应部门专家也对药品合理应用(尤其是抗生素)、输血管理等进行把关。

(二)方便临床操作，路径实施体现“事前提醒”，“事中监测”，“事后检查”的全过程质量管理

临床路径实施工作正式启动后，医院按照《临床路径管理指导原则(试行)》的要求，把个案管理员的工作表格化，即制订了临床路径变异原因分析记录单、临床路径退出原因分析记录单、临床路径实施情况报告单、临床路径变异分析总结报告4个工作报表。通过4个统一的工作报表和医师版临床路径表单、患者版临床路径表单共6个表单，使临床医生明确了临床路径实施流程和自己的工作职责，管理人员也能比较容易收集资料。

临床路径的实施包括临床路径的启用、变异及变异原因的填写和退出及退出原因的填写三个方面。临床路径项目的必选项(必须执行的项目)和可选项(根据患者情况可以选择执行的项目)是通过临床路径管理委员会讨论通过。患者入院后，医生给出的第一诊断即为需要进入的临床路径名称，启用该路径后，医生就可以看到每天的诊疗项目，而且可以看到哪些是必选项哪些是可选项，如果必选项没有选、或者选择了可选项、或者患者病情特殊需要新增医嘱，系统都会自动弹出填写变异原因的对话框，医生必须阐述理由方可执行所开的医嘱。通过这样的自动提醒，医生就不会漏掉重要的诊疗项目，同时还控制了过度诊疗。这就把质量管理人员定期检查反馈、监督整改的事后管理改为医生自我管理的事前管理，不但提高了管理效率，而且更能促进规范医疗。

(三)以提高医疗质量为主线，加强医疗质量监测，建立路径质量监控评价体系

在路径实施过程中，提高医疗质量规范医生行为是根本目的。因此借助信息系统加强医疗质量监测更显重要。在路径实施过程中，通过医院信息化建设中的BI平台监测医生合理安全用药、感染控制;开展单病种质量管理工作，提高护理质量，保证医疗安全。系统根据预设置的参数条件，自动判断并生成院感、传染病等报卡，并上传至卫生部或相关主管部门。

通过医院信息系统来管理临床路径执行步骤，使医疗的时间性得到严格的保证，并利用日渐成熟的宽带网络技术，探索更加合理高效的工作流程，在缩短平均住院天数的同时，疾病诊断、治疗的每一步骤及疗效的评价都有严格的证据体系支持，保证了诊疗护理过程科学性、严谨性，提高服务质量，保证医疗安全。

从临床路径的制订、实施过程来看，直接影响到的指标有5个，即平均住院日、手术病人术前平均住院日、使用三线抗菌药物的患者比例(%)、抗生素使用的平均天数和单病种抗菌药物费用比例(%)。这五个指标不仅是通过实施临床路径降低医疗成本的直接体现，实施临床路径后这些质量指标有改善，说明临床路径对医疗质量的提高有促进作用，这将为临床路径的推广提供巨大的推动力。我们可以将更多的质量评价指标纳入监测范围，逐步建立基于信息化平台的医疗质量管理体系。

四、路径实施过程中所遇到的难点

在临床路径信息系统实施一段时间后，临床医生基本都能按照临床路径进行诊疗活动，但是仍存在一些难点。

路径医嘱第一天执行率高，随治疗天数增加执行率逐渐降低。经过分析，入院第一天医嘱以常规医嘱和检查化验项目为主，故执行率较高，可达100%。随着治疗的开始，医嘱执行率逐渐降低，由90%甚至降到0。变异原因的填写和临床路径完成情况也是另一难点。分析原因多为：(1)病种分散，虽临床路径制作数量不少，但覆盖比例仍不高;(2)疾病复杂，通过新增医嘱比例较高;(3)临床路径制订不够完善，施行过程中不顺畅;(4)少数医务人员对临床路径的应用重视程度不够。(5)已制定路径的临床可操作性不佳，也就是说路径本身不够完善，不利于临床操作。这直接影响到临床路径实施效果的评价和临床路径的持续改进。

由于临床路径可规范诊疗工作，保证患者安全， 故在临床路径的管理环节中强化了科主任的督促作用。管理人员(医务处工作人员)通过信息系统查阅临床路径的执行情况，包括通过临床路径必选项和可选项开医嘱比例(反映临床路径总体使用情况)、临床路径完成数量(反映临床路径执行的具体情况)、临床路径变异原因填写情况(发现临床路径本身是否存在缺陷的窗口)，并通过短信的方式发送给全院临床科主任，使科主任在第一时间掌握本科室临床路径实施动态。科主任利用早交班的时间向全科医护人员通报，增强了科室对临床路径的执行力。

经过努力每天通过临床路径必选项和可选项所开的医嘱数占总医嘱数的35%左右，每天进入临床路径人数占全部出院人数的80%左右。

五、探索临床路径电子化管理模式的实践，稳步推进临床路径在临床工作中应用

在探索符合医院实情的临床路径电子化管理模式的过程中，北京大学人民医院有以下几点启示：

1.医院信息化基础建设对临床路径推广的成功起了关键性的作用。

临床路径电子化管理是借助现代化信息技术来实施临床路径的一种方法，体现在工作流程的表格化，医嘱信息的菜单化，要实现其全院范围内的推广，实现治疗、护理及质量监控的全面自动化就必须以一个良好的信息平台为基础。强大的电子信息化系统可以实现临床路径与临床信息系统的集成，实现数据库共享，优化了医疗资源配置

2. 临床路径是建立在医护人员大量开展临床医护工作的基础之上，也必须以临床信息为基础。

基于临床信息系统大量的信息及数据支持，该模块能够高效、准确地监控、管理、规范并收集病例个案以及路径变异情况等方面信息。医嘱的下达、审核、执行、打印，病历的书写等诊疗项目均可以在路径的执行系统中完成，实现信息化医院管理的目标。这样可以明显提高医生的工作效率。

3.临床路径每一步骤及疗效的评价都有严格的证据体系支持，持续改进。

在路径制定过程中要求通过信息系统来管理临床路径执行步骤，使医疗的时间性得到严格的保证，并利用日渐成熟的宽带网络技术，探索更加合理高效的工作流程，在缩短平均住院天数的同时，疾病诊断、治疗的每一步骤及疗效的评价都有严格的证据体系支持，这些证据在保证诊疗护理过程科学性、严谨性提高服务质量，保证医疗安全。

北京大学人民医院在探索符合医院实情的临床路径电子化管理模式的过程中，利用电子信息系统，开展临床路径电子化管理示范项目，取得良好的实际效果，不仅优化临床路径管理流程，提高工作效率，保障医疗质量，改善医疗服务，而且为推进临床路径在临床工作中的应用和卫生系统信息化建设起到良好的推动作用。