“三明模式”能否为公立医院改革杀开一条血路

今年， 县级公立医院改革要全面推开， 相关部门举起了福建省 “三明模式” 的大旗， 准备在部分省全面推开， 以图为陷入改革困境的公立医院改革杀开一条血路。

自2009年新医改提出 “四分开” 的公立医院改革以来， 各地的措施和经验不断见诸媒体， 医联体、 医管局、 董事会、 湛江模式、 朝阳医院模式、 药方托管等等新词， 吸引着公众的眼球。 同时也有医生被捅、 医务人员戴钢盔上班、 医院配安保等新闻， 刺激着人们的神经。 各种公立医院改革模式昙花一现， 很快又淹没在民众的抱怨和媒体的批评中。“三明模式”会不会是丢到大海的小石头? 公立医院积弊已久， 冰冻三尺非一日之寒， 改革之难理所当然， 多角度寻找突破口也是务实之举。 但是， 我们应该反思一下， 在一个机构、 一个局部地区的某一个问题上采取了新措施，取得一点局部成果， 就大张旗鼓地宣传， 甚至某些专家断言 “可以推广到全国”?是不是我们应该理性地站在整个医疗服务提供体系层面考虑问题， 对公立医院如何进行改革进行再思考? 笔者认为， 应该弄清楚公立医院在全国医疗服务体系中的地位和作用再说公立医院如何改革。

公益性是当下对公立医疗机构的定义， 有专家指出， 改革的目的就是使公立医疗机构回归公益性。 然而， 谁也没有说清楚公益性到底是什么。 有人说让公立医疗机构不以赚钱为目的。 有人说要加大财政对公立医疗机构的投入， 使其可以用低廉的价格向公众提供服务， 体现出公益性。如果从公立医疗机构本身来看，这个逻辑似乎成立， 但从整个医疗服务体系来看就不一定正确。

全民医保体系建立后， 全体公民能否承担起医疗费用的责任就转移到了全民医疗保险体系，民众能否体会到医疗服务具有公益性， 是体现在医疗保障的待遇政策上， 而不是价格是否低廉。也就是说， 靠公立医疗机构的公益性来实现医疗服务体系的公益性， 在建立全民医保体系的今天已经没有必要了。 而医疗服务的价格是通过医疗保险与医疗服务提供者之间的谈判来实现， 没有必要人为地抬高、 压低。 要实现这个目标，必须建立一个开放的、多元的、 竞争的医疗服务提供体系。 在这个体系中， 公立医疗机构应该起补缺的作用、 平抑价格的标杆作用。

要不要公立医疗机构? 无论是从世界各国的经验， 还是从医疗服务资本市场流动规律， 回答是肯定的， 这不是个问题。 问题是以市场经济体制的逻辑， 政府该在什么地方办公立医疗机构。政府做政府该做的事， 严格地讲就是政府该做市场不能而民众需要政府做的事， 而且是政府能够做到的事。 在全民医保体系下，通过医保与医疗服务者价格谈判的方式， 无论是从民营还是公立机构， 在绝大多数情况下都可以购买到价格合理的医疗服务， 并通过医保待遇实现民众企盼的公益性。 但政府在这些地方办公立医疗机构不仅增加了政府财政负担 (政府错位)，而难以去办政府该办的事 (政府缺位)，而且挤压了社会资本的空间， 甚至排挤了社会资本为公众办社会事业的原动力 (不要以为社会资本就是张开血盆大口赚钱的机器， 它们同样有为社会提供公益服务的责任感)。

因此， 公立医疗机构改革就要从当前以公立医疗为主体的医疗服务体系改起， 在绝大多数地区的绝大多数领域， 只要是社会医疗机构能办的， 请政府公立医疗机构把市场让出来， 而政府可以将资金集中起来， 去那些高山离岛、贫困地区办公立医疗机构，以补缺的定位体现政府办公益性事业的责任。

笔者以为， 要解决政府在医疗服务体系中的错位和缺位问题，是公立医院改革的首要问题， 也是我们说的体制问题。 如果这一问题不解决， 政府维持不必要自己办公立医疗机构的运行资金，挤占了医疗保险的筹资空间， 继而影响全民医保的保障能力。 如果这一问题不能解决， 一个开放的、 多元的、 竞争性的医疗服务提供体系就不存在， 医疗保险就没有通过谈判获得合理医疗服务价格的前提; 如果这一问题没有解决， 政府就没有财力去弥补在困难地区、 边远地区医疗服务提供体系的网络漏洞， 这些地区连医疗服务提供都没有， 医疗保险的公平就没有基本物质前提。

所以， 公立医疗机构改革要从以公立医疗为主体的医疗服务体系改起， 只要是社会医疗机构能办的， 政府应该让公立医疗机构从市场上过渡。 而政府可以将资金集中起来，投入到偏远山区、贫困地区的公立医疗机构， 以补缺的定位体现政府办公益事业的责任。 笔者以为， 解决政府在医疗服务体系中的错位和缺位问题，是公立医院改革的首要问题， 即体制问题。如果这个问题不解决，政府维持自己办的公立医疗机构运行资金， 挤占了医疗保险的筹资空间， 也影响了全民医保的保障能力。如果这个问题不能解决，那么开放的、 多元的、 竞争性的医疗服务提供体系就不存在， 医疗保险就不能通过谈判获得合理的医疗服务价格。 如果这个问题不能解决， 政府就没有财力去弥补困难地区、 边远地区医疗服务提供体系的漏洞， 那么这些地区的医疗服务提供都没有了， 医疗保险的公平就没有保证。

对政府错位办的公立医疗机构改革， 与对政府缺位要办的公立医疗机构改革， 两者是不一样的。 前者是放开的， 大多数是民营医疗机构，其运行机制会改变。后者是封闭的， 大多数是政府补缺位办的公立医疗机构， 政府有大量的资金投入， 进行运行机制改革。 有专家提出， 医疗机构要去行政化， 笔者认为没说到点子上， 公立医疗机构能不要编制、管制吗? 不能， 否则七姑子八大姨都吃财政饭。 能不控制公立医院的工资水平吗? 不能， 否则政府预算就难以控制。 能不要政府任命的医院院长吗? 不能， 否则政府就是老板。

而在社会资本不去的贫困和边远地区， 有政府办的公立医疗机构， 它是冲着公平性而不是冲着效率去的， 关键是运行机制改革。 首先， 在这些医疗机构工作的医生， 与公立医疗机构的医生是平等、 自由的市场主体， 可以和公立医疗机构公平自由地签订劳动合同。 其次， 公立医疗机构的收费方式和收费标准， 要按医疗保险与医疗服务机构谈判确定的付费方式和付费标准执行。

对全民医保体系下的公立医疗机构改革， 要按基层、 县级、城市大医院逐步改革的路径， 不要禁锢在行政级别体制内改革，只对公立医疗机构的运行机制下药， 是解决不了医疗服务供给体系的问题的。 因此， 改革必须从整个医疗服务提供体系上做文章，要明确医疗服务供给体系中民营非营利医疗机构的主体地位和主干角色， 政府扮演好补位和兜底的角色。