【独家】PCMH实践：用大数据管理社区健康

科罗拉多斯普林斯卫生合作者集团(CSHP)是由医生控股的多学科诊疗机构。65年来，该机构一直为派克斯峰社区提供服务。该诊所开设了20个科室，拥有135名医生。每年，该机构旗下的10个诊所能够为100,000多名患者提供全方位的服务，涉及全科门诊、外科手术服务、急救、住院治疗、健康管理、睡眠中心和药店等领域。

CSHP首席执行官Debbie Chandler表示，该机构立足于初级护理服务，致力于推动“以病人为中心的医疗之家(Patient Centered Medical Home，PCMH)”——患者护理指南针(Patient Care Compass)。自2009年开始，该集团初级护理部达到了国家质量保证委员会规定的最高水平(第III类)。在科罗拉多73家诊所中，CHSP的8个诊所得到了医疗保险和医疗补助中心的资助，参加了综合初级护理计划的试点，是科罗拉多州中部社区保健医疗补助RCCO项目的主要医疗服务参与者。

确定目标

达到PCMH标准，必须一开始就重视数据和战略分析。数据统计和分析也是CSHP在2012年的核心工作，他们希望借此改善医疗服务水平，提高医疗服务质量和协作性，降低社区及每位患者的医疗费用。他们需要一个软件解决方案，向以价值为核心的医疗模式转化。因此，他们开始着手寻找一个能够整理原始的临床数据、运营和金融数据并对内容进行理解、汇总、规范的系统，进而生成数据丰富、方便用户使用的报告。

他们组建了由医生、行政和信息技术等科室的主管们组成的团队进行市场调研，寻找一款能够整合电子病历、患者管理和索赔数据的解决方案，通过这一方案，院方能获得每位患者及整个群体各个维度的数据。项目定位明确，他们选择了一款系统并快速落地。从那以后，系统便产生了可衡量的巨大效果。一年后，高血压患者的增长率控制在70%。各诊所的改进程度从3.5%到19.8%不等，有详细数据显示他们之间的差异，进而实现所有临床团队提高标准。

如何运作

作为整个战略的支柱，机构采用基于云服务的信息系统，对数据和信息进行分析、比较和基准测试，生成智能、数据丰富、方便用户使用的报告。基于全国4000万患者的强大数据库对各个诊所进行比较，实现人员管理，并进一步提高健康水平。

解决方案整合了计费系统中的成本和编码数据、电子病历的患者护理数据。两位临床数据专家、一位注册护士、一位博士组成了临床创新部门，负责管理向医生和护理者提交的报告。

第一个计划是关注两个高风险的疾病：高血压和糖尿病。Chandler表示：“我们需要了解高风险人群的临床、人口和经济特点，才能长期间地管理他们，”她说。

每个月向医生发送最新数据报告供他们参考。护士和护理协作者研究并深入挖掘每个患者的数据，找出服务水平的差距，把数据应用到工作中，重新建立健康类型。他们让患者到诊所检查血压，借机对他们进行教育。注册护士引导员联络近期出院的门诊或急诊患者，确保他们遵从医嘱，按要求服药。此外，他们还通过明确流程不断改进医疗改革方向。

Chandler表示，诊所在高血压患者群体取得了成功，将控制率保持在72%至82%，但是，糖尿病患者更具有挑战性。CSHP在糖尿病患者群里中，75%的初步控制率还未达到，他们正在努力实现这个目标。

护理人员一致叫好

从护理团队到战略决策层的反应都非常不错。护士、护理协作者、护士引导员、大众健康专家和医生都在从中挖掘价值，并在社区中努力传播。“所有人都非常支持，”Chandler说。

患者也看到了医疗服务水平发生的变化。“患者的反应非常好。我们更积极地与患者沟通，调整用药方案，提供更多的健康教育，”她说，“通过不断与患者接触交流，让他们感受到我们的关心与重视，这些给医务工作进行带来很大帮助。”

投资人也注意到了这点。“我们以梅约诊所和其它著名临床医院的数据为基准向投资人进行了介绍，”Chandler说，“汇报了系统对于患者健康和PCMH的有效性，确定我们诊所优于其它诊所的价值。”

底线?

系统的应用帮助CSHP患者护理水平的提高和改进成本的有效控制。Chandler说，“数据显示，我们的成本比参加CPCI试点的其它机构低12%至30%，这意味着管理五千名患者可节省200万美元。”另一个试点显示，五千至六千名患者的PCMH共节省500万美元。她强调，成本的降低主要来源于影像检查成本和医院运营成本的降低。

展望未来

Chandler表示，CSHP正在不断学习和探索。“下一个目标是实现实时数据分析，在每一个护理节点提供信息。”她说。“对于工作追溯分析、医生工作重点培训来说，这很有必要。”

对于开展类似项目的医疗机构，Chandler的建议是放慢步伐，稳扎稳打。“让数据变得简单，让人们慢慢适应。”

她说，必须要忠于承诺，付出努力。“要想处于领先地位，必须投资，提高医疗服务水平，并持续降低成本。医生需要以身作则。患者听医生的，医生听其他医生的。运用系统、技术和信息来提高医疗服务水平、降低成本是医疗行业的未来。”

原文标题：Data Drives Better PCMH Outcomes: A Case Study of Strategic Analytics in Colorado Springs

原文作者：Mary Tierney