医生自由执业对移动医疗的影响

一、医生自由执业会带来什么?

临床诊疗的核心是： 1、医患沟通 2、规范病历采集和长期数据库的构建 3、诊断、治疗和随访。这三者是互相连续的。因此我们做行业分析既要结合当前实际，又要面向未来，Dr.2 工作室经过调研后认为：医生自由执业未来会对移动医疗的生态演进影响非常大。

首先我会问一个问题，什么样的医生会出来自由执业? 刚毕业的孩子会出来自由执业吗? 因此我认为：会从体制内出来的医生通常都是一些在临床业务上是骨干的医生，或者是名医，同时对现状不满的医生。这批人数量不会特别多，但是对行业的影响力却并不小。因为医疗是一个知识密集型产业，有时候一个精英就可以领导一个团队，一个科室，甚至一个医院。

从前直到现在，我们国家的医疗行为都是以医院为载体进行的，无论是预约挂号，还是诊疗或者支付，都是以医院为中心。而医生是附属于医院的，离开了医院，医生就很难做其他的事。而未来移动医疗的魅力就在于，经过不断发展后，可以使一小部分医生解放，变成独立执业的形式，这样就像一条鲶鱼一样，会激活一部分竞争，Dr.2 认为这就是国家大医改思路之一。

因此产生有效的竞争是国家最希望看到的。为什么要竞争? 因为我们国家除了医疗资源确实不足之外，还有别的原因存在影响卫生事业的发展：

第一个是医疗资源分布不均，以中心城市为中心，呈倒金字塔形状展开，而大型公立医院变成了黑洞，强大的吸引力形成了强者恒强的「马太效应」，导致不能形成充分竞争。

第二个是在体制内的医生由于效率，激励和考核等原因，潜力并没有完全发挥出来，部分人员缺乏主观能动性。比如我作为一个公立医院医生，有时看一个患者只能拿 2 块钱劳务，而晋升主要靠科研和学术，于是我今天可能看个 20，30 个，心情一爽或者不爽都去先喝个咖啡再说，或者出工不出力的情况。

那如何着手改革呢?Dr.2 觉得咱们国家医改的智囊团里有高人!

我先讲一个故事，最近几天在看《荷马史诗》，里面有一个「尤利西斯的自缚」的故事。传说西西里岛附近海域有一座塞壬岛，长着翅膀的女妖日日夜夜唱着动人的歌，引诱过往的船只。尤利西斯嘱咐同伴用腊封住耳朵，免得被女妖的歌声所诱惑，而他自己却没有塞住耳朵，他想听听女妖的声音到底有多美。为防止意以外，他让同伴把自己绑在桅杆上。结果，他被女妖诱惑，试图挣脱捆绑，只能依靠同伴将他绑紧……在这个故事中，我要说明的是：被女妖的歌声吸引，就像人性对权力和垄断的渴望，而这种欲望有时根本无法自己控制，必须要有外部力量推动才行。就像说了几十年的公立医院改革，你想让他们自己改自己，多数医院并没有动力去进行改革，这就必须依靠外部力量才能撬动。而一部分自由执业的医生，他们分流出来后会对国家大医改和公立医院改革有倒逼作用。

医生自由执业会改变什么呢? 自由执业会和公立医院产生系统性博弈，我并不认为医生自由执业会占很大市场份额，客观上我认为未来可能会占 5%-10% 左右，但是它会对市场形成有效预期，同时它会倒逼公立医院对医疗骨干人员的收入和晋升机制进行改革，形成动态平衡，他会迫使医院转变服务态度，从根本上提高效率，降低成本，远期不得不进行去行政化管理。

二、医生自由执业的基础

Dr.2 是一个医生，现在还是，于是我要出来自由执业了，但马上会面临 3 个问题。

1. 医疗信息化，即规范病历采集。在医院我用医院的 HIS 系统，无论是 1 千万，还是 2 千万，都是由医院投入。我出来后该怎么办? 我仍然需要记录病历，无论病人来看我，还是我上门去拜访病人，并无本质区别，这是规范化诊疗的需求。同时国家把这批医生放出来不可能自由化，还得医疗监管，纳入大医疗体系，那么信息化势在必行。

第一，从长远来看，医疗云的大方向不会动摇。

第二，需要 1 人 HIS 或者小型化，低成本的个人系统;以轻应用为主，但是要符合规范。

第三，未来还会有一些自由执业的医生会和医保和商业保险对接，因为打破垄断后，会有一部分集团购买 (GPO) 开始购买私人医生服务。

2. 解决了第一个问题，你看我是个临床医生，现在你来我这就诊，我要给你做诊断吧，除了问病史，查体之后，我总得给你验血或验尿等做常规检查，或者胸片、B 超、心电图，以及 CT、磁共振等吧，而且还有医疗安全的问题，因为我即使有把握了，还是得做检查以互相说服，留下客观证据。那么这部分需求如何解决呢? 我现在独立执业，但我可没有这些辅助检查的人员和设备啊! 国家的思路是这样：

第一，第三方检验机构完成全国布局。这个行业公司二级市场标的有迪安诊断，以及非上市公司艾迪康和广州金域，当然还有达安基因。这些行业内公司会潜在受益，因为我需要第三方检验机构，并且结果得到互认，有一定权威。

第二，第三方体检机构。第三方体检机构也会完成布点，因为他们也有销售半径。他们的商业模式方向未来会从以集团客户为主，逐渐转向集团与个人并重的策略。大的第三方体检机构有资本实力，有足够病源，甚至可能连大的 petCT 等设备都可以配备。这样第三方体检机构可以解决一部分问题，而且方便，还可以与自由执业的医生双向导流。A 股公司里面标的不多，迪安也在做，慈铭可能会上市，其它行业排名前三的爱康国宾、美年大健康好像拿的是美元基金，通常会在海外上市。

第三，POCT，小型智能化快速检验设备。原来医院检验科都是大型设备，无论血液检验，尿液，还是 PCR 检测等。但是现在我们这里需要小型设备，成本要低，速度要快，因为我患者有限。可以让医生放在诊所，或者随访时带到患者家里。POCT 的技术主要掌握在跨国医疗器械和设备企业。二级市场的上市公司标的不多，可能未来有理邦仪器。

第四个，可穿戴硬件。主要是一些体征监测和患者管理，这可能会解决一部分问题，尤其是配合私人医生进行点对点监测，或者数据上传云端，由计算机搜索或众包的方式来解决，甚至可以进行深度学习和大数据分析，昨天的百度云健康就是这个思路，他想构一个生态，对接所有的移动医疗硬件。这显然也是一个发展方向，虽然我并不觉得它的潜力有行业内相关公司夸张的那么大!

3. OK，现在我接诊了病人，诊断也完成了，然后我告诉病人，「对不起，请你到隔壁医院挂个号，然后去买药。」你觉得这样，我还能自由执业了吗? 这样后果会很严重，病人还会有足够的粘性吗? 这也没法形成一个诊疗闭环，事实上无法实现自由执业，总不可能我要按 GSP 标准再配置一个药房吧。所以 Dr.2 认为处方药解禁，是伴随国家大医改的「必须必」的政策。因为这是医生自由执业的基石，没有这个，医生根本不可能自由，一切都是空谈! 所以未来一定会出现电子处方，网上售药，还有一部分药店卖处方药，这是一个不可逆转的趋势，而不仅仅是光为了所谓改革药品流通体制，这是大医改的全局一盘棋! 不用去纠结安全，监管等问题，技术上能解决的问题都不是问题。上个月，全国一些知名连锁药店联名上书国家药监局抵制网上售药，这是因为火烧屁股了，一些实体药店利益会受损。但是大的药企会受益，尤其是有独家药物品种的，有毒麻药的，或者是有议价能力的药品会受益，因为它可以减少中间环节，降低流通成本。一些成本很高的连锁药店肯定要受损，因为包括整个流通体系都会变化，看一下电子商务对实体店的冲击就知道了。

而处方药解禁，医生自由执业，第三方检验结果互认，医疗云、全民电子健康档案以及社区医生制度，这些都是为了配合整个大医改，只有这些都处理完之后才能倒逼公立医院的改革。因为我们考虑到，从药品市场来说，有几类慢性病药品有非常大的市场的，比如心血管，高血压，降血脂，糖尿病，肝炎保肝药物，胃肠道和妇科的药物。我母亲需要去医院开药以控制高血压，每月 2 次走一遍流程，因为医保限制。如果未来她可以在网上买药，电子处方后物流到家，或者去哪个药房取一下，那就会大大减少她的麻烦和各种成本。哪怕只有 10%-20%，那么整个的市场预期也会改变。10 年前谁也不可能预料到淘宝能卖到几万亿!

因为市场趋势流转永远向着成本更低，效率更高的方向演进。如此对整个医疗生态也会产生很多变化：

第一个变化是，一些二级医院，地段医院是以为老百姓开慢性病药物才能生存的，如果少了这块，哪怕萎缩一部分，整个医疗资源就必然会进行重新配置。医生自由执业者显然会对他形成竞争，因为他们成本更低。对药企来说也会有变化，因为这涉及到整个医药生产和流通的模式。医药分销模式主要有三种：第一种是带金销售给回扣;第二种是学术推广;第三种是医药代表与医生个人关系的建立。而处方药才是医药流通的大头，那么处方药解禁合并医生自由执业后，这几个医药分销模式都会出现一定变化。以前医药代表主要进攻大医院，因为药源主要在这里。如果长期慢性药物处方从网上走，需要拜访的医生就会变得非常分散，会让业务员疲于奔命，无论你是叫医药代表还是叫医药联络员都一样，因此药企再按之前的模式去覆盖就会很亏，成本收益比显然会下降。因此在很多年前，大型药企尤其是 500 强，就开始走 e-marketing 或者叫 digital marketing 的医药分销模式，目前我们国内也在跟进。这种数字化营销，能够将药品信息快速送达目标医生，精准销售，我认为这也是移动医疗的范畴，未来这一领域会大大受益。

从医疗保险来说，在这个大医改背景下，即使只占 5%，整个行业的竞争也会像鲶鱼一样有变化。保险公司以健康险和疾病险为主，还可以有基金型和分红型等等细分产品形式，保险行业内的龙头老大应该会受益。

第二个变化是药品的网购，流通，解禁会使供应链的物流整个发生变化。这个地方我不得不提到马云同学收购的药品监管码。我举个例子。药品从生产流通之后到了患者那里，全程的流动数据你都能通过药品监管码进行大数据分析，看的清清楚楚。这就是「水龙头」，药到了哪个方向、多少时间、怎么分布、流量如何，这是所有医药企业梦寐以求的数据驱动运营的基础啊! 所有公司都需要，而除了 95095，目前还有另外一家已经获得了第三方 B2C 牌照，叫做广州八百方的公司。当然，其实我也认为国家应该不可能让一个公司去完全接管这个事情，未来肯定要形成一个充分竞争的市场格局。

第三类可能会受益的公司是一些电子签名，电子加密，数据安全公司。处方需要电子签名，电子加密技术。目前国内的 A 股上市公司中好像汉王科技有涉及，但是电子签名这个东西好多公司和创业团队都在做。综合看来，未来这个行业会整体受益。

从一个从业者的角度来说，医疗行业和其他行业相比有些特殊。我们的从业人员必须有一种悲天悯人的情怀。现在比较常用情怀这个词，我们不能光为了自己的利益和诉求，想为自己多挣 1 毛钱，而去阻挠整个行业的发展趋势。从整个医疗来讲，我们做任何事的最终目的，就是为医生提高效率，为患者降低成本，为人民提供更好的健康服务。我想这就是我们的事业，我们的理想，谢谢大家!