管窥国外医疗保障制度之美国市场化的收获与代价

群众看病难、看病贵是亟待破解的问题。事实上，医疗保障也被认为是一道世界性难题。如何与经济社会发展相适应?如何实现基本医疗卫生资源的有效合理均衡配置?如何兼顾公平、效率与可持续性?如何解答这道题，考验着世界各国政府的经济承受能力、制度创新能力。从本期起，本版将陆续推出“管窥国外医疗保障制度”系列报道，提供域外视点，以扬长避短、借鉴经验、吸取教训，为探索这一世界性难题的中国式解决办法提供一枚他山之石。——编者

缺点优点都很显眼

对美国医疗制度的评价，向来是众说纷纭，且贬斥多于赞扬。

一是非全民覆盖，几千万人没有医保;二是看病贵，医疗费占GDP比重最高;三是制度成本效益低，虽为全球最贵，但公民健康质量并非第一——比如平均期望寿命指标和新生儿死亡率指标排不到全球前列。

根据世界卫生组织对各国医疗制度的比较性评估，美国的医疗制度充分体现了市场机制主导的优点和缺点。从宏观医疗制度看，美国医疗支出位列世界第一，占GDP的18%，到2017年将达到GDP的20%。从政府责任看，美国政府虽然只负责了少部分人，但政府支出占美国医保费用总额的45%，如果包括税收补贴，政府支付的总医保费用已接近60%。从企业负担看，医保也造成产业发展遭遇障碍。据报道，通用汽车公司每卖出去一辆汽车平均要负担1500美元的医疗保险的成本，甚至比其用钢成本还高。从上世纪90年代早期以来，有三分之一的企业因为难以负担医疗费用，不得不降低对工人的医疗保障覆盖水平。

但昂贵的医疗支出的最大收获，是带来了美国的健康相关产业蓬勃发展。医疗支出占GDP18%的比例并非我们所认为的卫生健康支出，更对应于大健康产业——涵盖广泛的医疗服务、生物医药及药品产业、医疗器械产业等等，纵观世界各国，在这些产业领域，美国的发达程度名列第一。

政府行为重在“托底”

记得刚踏入医保研究领域，就有机会到夏威夷大学东西方中心学习健康经济学，接触的第一堂课就是美国医疗费用和制度，教授对美国医疗制度的评价，也类似以上几点。但在分析中他指出，美国几千万人不参保，并非穷困潦倒。基本都是刚踏入社会的年轻人，或是工作不稳定，无法加入企业团体保险;或因年轻健康，觉得自己疾病风险低，买保险不合算而主动不参保。而被界定为收入低于一定水平的穷人，则由免费的医疗救助承担，并不存在保障问题。

美国政府只为老年人、残疾人、穷人和军人提供医疗保险，即老年人医疗照顾 (Medicare)、残疾人和穷人医疗救助(Medi-caid)、退伍军人医疗计划。参加这三大公共医疗保险的人数占总人口的24.2%。绝大多数人，即比例达72.4%的人参加商业性保险，其中64.1%的人参加的是企业团体购买的商业医疗保险，以雇主缴费为主、个人缴费为辅。基层诊所和非营利医院为提供医疗服务的主体，私立医院和公立医院为辅。至于非美国籍或无长期居住证的人遇到重大疾病，一般医院都会救治，尤其是公立医院专门收治付不起医疗费的穷人。

商业保险层次丰富

美国的团体商业保险，其特点就是灵活性。一是层次丰富，根据雇主所签约的保费高低，提供不同的医保覆盖项目，一般不包括补牙，但贵点的医保也有覆盖补牙的，药品一般要自费;二是保险公司签约诊所和医院范围跨地域;三是保险服务内容标注清晰，既有具体采用的材料和项目，又注明了服务时间长短，如在牙科中以15分钟为一段，预约时根据你的描述，大致确定需要多少服务时间，然后根据你的时间和医生的时间来确定就诊时间和地点，因此一般看病不用等很长时间，诊所也没那么多人。等候区域也提供舒适的沙发、水、杂志等，让你身心愉悦。

我在哈佛大学访学时，作为访问学者加入了哈佛购买的团体医疗保险。保险公司是蓝十字蓝盾公司，在报到时就给了我保险合同和医保卡，同去的女儿作为家属也被保险覆盖，规定到签约医院就诊，我们一般就在哈佛的医院，由此经历了几次就医。

一次是女儿课后荡秋千时被同学摇晃的秋千架砸伤了门牙，开裂成两瓣，根据国内的习惯，恨不得马上去医院，但根据规定我得先打电话咨询。由于是傍晚，接电话的咨询顾问说无法马上就诊，替我预约第二天上午10:30-10:45。我们第二天到了那儿，稍等会便有人引导去医生诊室等候，护士作为医生辅助人员安排我们坐下，等前一个病人看好了，女牙医就来检查，采取了一些措施，说把两瓣粘合上了，能维持一定时间，维持多久不知道，回国后再继续看。由于在医保合同报销范围内，就无须花钱了。另外一次，我牙疼，又去预约医生，还是确定的时间段，去了那儿说要拔牙，结账时要我自费付90多美元，因为拔牙不在我的医保合同报销范围内。还有一次，女儿高烧39度多，我又打电话预约晚上去看，到了那儿算是值班医生急诊，他看后什么也没处理，让我们回去用毛巾冷敷额头，提醒要多喝橙汁补充维生素C，然后问我是否有退烧药，没有的话他就开点让我到药房买，单子上只有药名和医生签名，可以到任何药店去买。由于医生就诊服务均在医保范围，我只要在单子上签名就可，医院会拿着单子到保险公司结账。而药费则要自己付，不过配的药量少，也不贵。

充分体现医生价值

美国医疗费用昂贵，预约挂号费用一般为120美元左右，急诊费用一般450美元-600美元，急诊加救护车加消防车要7000美元-12000美元，做个阑尾炎手术费用约26000美元，生孩子费用 (包括产前检查，产后婴儿护理)平均月52000美元，心脏支架手术达50000多美元……2010年美国全年医疗总支出2.6万亿美元，人均8400美元，约是经合组织发达国家平均水平的两倍。

但医疗服务价格中大部分是医生的劳务价值。在美国医生的准入门槛高，付出的时间和金钱都多。在美国要成为医生，首先要花4年时间读本科以在毕业时通过医学院考试，在医学院学4年后要当3年住院医生，平均耗时11年。而要花费的成本需要20多万美元，很多人需要贷款才能完成学业，连本带息有40多万美元的债务，因此医生不得不成为高薪行业。但不同专业有很大区别，如家庭医生的平均年薪为17.5万美元，儿科医生的年平均收入18万美元，整形外科医生的年收入平均却在51万美元以上，心脏科医生的年薪从41.8万到53.7万美元不等，放射科医生的平均年薪为47万美元，肿瘤学医生的平均年薪为52万美元,心血管外科医生的平均年薪为47.8万美元。

院长需有管理背景

美国最重要的医疗管理模式是一体化管理医疗的发展，集中体现在健康维持组织HMOs,选择服务提供组织PPOs和二者的混合体指定服务计划POS。 POS建立了一种医院和医生参加的服务网络，要求参加医疗保险的人选择一位家庭医生作为服务提供者，由这位医生通过转诊等来控制有关专科服务。

美国医疗制度另一个鲜明特点是医院管理专业性强，医院辅助人员体系发达。医院管理作为专业一般由商学院授课，更强调和其他行业管理的共通性。我访问过的宾夕法尼亚沃顿商学院有专门的医疗制度系，其中有研究卫生经济、药品经济的，上课时经常请教学医院医生或医药企业的高管来讲课。美国的医院往往由管理专业人士担任院长，负责医院全面工作，但高层管理团队中会有一位医学背景的运营副院长。由于美国医疗服务的昂贵，在美国有众多医辅人员，承担日常医院工作，让医生集中精力看病。同时，由于医疗保险对住院病人支付采用按疾病分类支付(DRGs)，以及行业内对医院质量等综合评估，美国医院建立了丰富的数据及其处理系统，越来越多的人投入数据分析。因此，美国的医院也是辅助人员体系最发达的地方。(作者系上海社科院城市与人口发展研究所研究员)