众所周知，完善分级诊疗模式、促进优质医疗资源纵向流动被写入了十八届三中全会的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（简称决定）。对此，国家卫计委卫生发展研究中心副主任杨洪伟表示，只有涉及到国家制度重大建设的问题，才能写到《决定》中。由此可见，分级诊疗对于建设中国的基本医疗卫生制度至关重要，也说明了建立分级诊疗制度的难度和复杂性。他强调，要想发展好分级诊疗，需要壮士断臂的勇气。

国外分级诊疗情况概述

其实，美国、英国、加拿大等发达国家的分级诊疗制度虽然经过多年探索，仍面临很多艰难挑战。

1、未来5年美国家庭医生缺口是5.2万人

美国用了大约十年的时间探索分级诊疗制度，但仍然存在很多待解难题。在美国，每个公民要选择一名家庭医生为其进行首诊，然后在需要的情况下由家庭医生将其转诊到上级医院。统计数据显示，美国的平均急诊时间是4.5个小时。很多美国公民患病后，整个流程如下：与家庭医生预约时间，转诊到上级医院做检查，检查结果出来后再回到家庭医生处，整个过程大概需要1个月的时间。因时间太漫长，很多美国公民患病后直接去看急诊，因为这样可以以最快的时间做检查检验，并拿到检查结果。这也导致美国急诊室人满为患，随着奥巴马医改政策的逐步推进，越来越多美国人有了医疗保险后，这个问题更加严重。全球最大的管理咨询公司之一德勤咨询的一份调研报告显示，由于全科医生的薪水很低，因此医学院内只有20%医学生愿意就读全科医生，未来5年美国家庭医生缺口是5.2万人。

据了解，为改变该现状，美国在考虑四种思路：通过减免医学院学生学费的形式鼓励他们选择读全科医生;让家庭医生的助理或者护士行使家庭医生的职责，这个需要立法的支持;一些大型医疗机构建立小型的社区医疗机构，就是在大的分级诊疗架构下进行小的分级诊疗探索;依靠信息化手段使医患之间建立更方便的沟通方式。至于哪种思路能更好地解决美国分级诊疗面临的难题，还有待时间验证。

2、英国购买第三方医疗管理机构管理全科诊所

英国在尝试全科诊所模式，不过也存在很多问题，最明显的问题是公民在全科诊所等待时间太长。为解决该难题，英国政府采取的方式是购买第三方医疗管理机构，由它们去管理全科诊所，然后政府给它们付管理费。通过引进竞争的手段让医疗机构保持高效的服务。

3、加拿大试点政府建立第三方专科医疗机构

当前，加拿大有些省份在试点政府建立第三方专科医疗机构，该机构唯一的职责是如果医生认为患者可以出院了，它们就协调患者，让他们及时地到社区医疗机构做康复。

我国社区医疗机构受政策掣肘不愿提供门诊服务

对我国如何建立合理的分级诊疗制度，四川大学华西医院管理研究所所长石应康指出，理想的分级医疗制度要根据病种和疾病的严重程度对各级医院做好分工：三级甲等医院主要收治复杂的、危重的专科患者;三级乙等医院及二级甲等医院主要收治的是常见病患者;基层医疗机构主要做居民的健康和慢病管理。而建立分级诊疗制度，很重要的一点，就是借助医疗IT技术实现患者在不同医院的在线转入和转出、医患之间的在线交流。

但是当前我国不同级别医疗机构分工的实际情况是，到社区医疗机构就诊的是老人和小孩，另外是无业和贫困人群，真正有社保的人员不到社区就诊，因此建档率非常低。统计数据显示，大型三甲医院每五年的门诊量增加了100%，而社区医疗机构门诊量反而呈下降趋势。

石应康表示，社区医疗机构建档率低下，最主要的是政策扶持力度不够：在社区医疗机构工作的医生大概只有50%是有执照的，另外一些是没考过执照的人员，只能做健康管理和慢病管理的工作，而且人员配置不能满足社区人口的医疗需求;社区医疗机构医生待遇低，他们的平均工资显著低于医院医生的待遇，导致社区医疗机构医生的稳定性很差，都希望通过进修考到上一级医院。

石应康表示，他曾经到广东顺德做过考察，发现当地被民间资本注资社区医疗机构财务不受收支两条线的限制，它们做了很多小病的医疗服务。而公立社区医疗机构因为采取的是财务收支两条线的模式，每个门诊患者只支付几元，其余的包括药品、治疗、检查在内的费用五年中是否能拿回来还存疑。在这种情况下，公立社区医疗机构不愿意提供门诊服务。

未来，要建立符合百姓医疗需求的分级诊疗机构，社区医疗机构应该与大型医院建立顺畅的双向转诊制度，做好慢性病和亚健康管理，这些不仅需要智慧医疗的支撑，更关键的是政策要到位。