于德志：公立医院改革须维护医务人员合理利益

由卫生部卫生发展研究中心、德国德中医学会联合举办的“中德医疗卫生改革与管理高层研讨会”在京举行。卫生部卫生发展研究中心主任于德志在发言时表示，尽管公立医院改革取得了很大成就，但与公众的期望和要求相比还有很大差距。“从医保方面来说，中国的保障水平还很低，保障范围还很窄，统筹层次还很低。另外，基本药物制度在基层的推行也遇到了很大困难，影响了基层医疗机构的效率和积极性。”

于德志就此指出，公立医院改革措施必须是综合的、协调的，改革效果必须多方共赢。“必须既能控制医药费用，又要确保医疗服务质量;既要维护群众健康利益，又要处理好医务人员的合理利益，”于德志表示，“最关键是要重视医务人员的既得利益，因为我们改革在这方面考虑还不够。如果牺牲医务人员的积极性来达到所谓的公益性，是不可持久的。”

面对公立医院的诸多问题，应该从哪里入手采取措施?于德志认为，应该从医药费用的增长和过度医疗这两个最为突出的问题入手。“改革的着力点应该是在医院、医务人员方面，改革的起点是医院支付方式和相关经济政策。”

他建议，公立医院改革从“3+1”模式入手，即：改革支付方式，实施临床路径和门诊处方用药规范，加强医疗监管三方面有机整合，同时改革内部激励机制，形成内部激励、外部约束的互动机制。“这些都是以实现保障质量、控制费用、转换机制和多方共赢为目标的。”

支付方式改革是控费杠杆

“支付方式改革是控制医药费用和过度医疗很重要的杠杆，因为支付方式改变了经济风险承担的方式，” 于德志表示，“刚开始支付方式改革的时候，很多人还不太认同。但现在大家都认为应该进行改革支付方式，而且也达成了共识：如果不改变支付方式，医生的行为很难改变。”

他进一步解释说，按项目付费是传统的支付方式，患者承担了所有经济风险，而现在DRGs也好，其他支付方式也好都是院方承担经济风险。在新的付费方式下，过度医疗将成为医院的成本。

“世界上没有完美无缺的支付方式，需要通过支付方式的综合改革达到最大效果。”他建议，“应该针对不同的医疗服务实行不同的支付方式，比如住院服务施行按病种付费，门诊服务可按总额预付或按人头付费。当然，不同医疗机构支付方式也应该不同。”

临床路径保证医疗服务质量

于德志同时提出，支付方式改革不能单兵推进，否则效果将大打折扣。在此基础上，要实施临床路径管理和处方药物规范，引导医院合理的诊疗，从而保证医疗服务质量。

临床路径的优势在哪里?于德志表示，“临床路径可以发展一套最适当、最有效率的治疗模式。”他说，通过实施临床路径，医院医疗质量得到改善，减少了医疗照护上不必要的差异，还促进了医疗团队成员的合作，预防了医患纠纷。“从我们在重庆和陕西的试点看，用临床路径管理的千余例病人，一例医疗纠纷都没有。”

另外，临床路径通过信息化的过程，极大提高了医务人员的有效利用时间，并且提高了监管效率。“我们在河南试点看，临床路径信息化至少节省了医务人员1/3的时间，这些医务人员增加了探视病人的时间，病人的满意度也增加了，医患矛盾也同时减少。”于德志说。

他坦言，事实上推行临床路径的过程中也遇到了很大困难。“首先是认识上的，医院和医务人员有顾虑，因为医院和个人收入会因此减少。第二是政策方面不协调，费用支付标准不合理。也就是说，如果继续按项目付费，临床路径就没有人愿意做。第三是工具问题。目前还是手工操作，路径管理功能不完善。”

改变激励制度调动积极性

“这些工作推进起来实际上并不容易，特别是要赢得医务人员在行动上的支持。” 于德志指出，这个时候，改变薪酬激励制度显得尤为重要。

他指出，过去医务人员是开单提成，而现在是按照临床路径，在标准费用内管理好病人，医生就可以有提成和奖励。“所以医生愿意把病人纳入临床路径管理，这种激励政策取消了医生开单提成的行为。当然，这种收入可能比开大处方收入少些，但是医务人员认为这种收入合理合法，拿得安心踏实。”

“当然，这不能完全取代医院薪酬制度改革，” 于德志指出，“医院薪酬制度还是要改革，这只是一个调动了医务人员积极性，愿意尝试用临床路径服务患者。”

于德志最后强调，公立医院改革最关键的是要重视医务人员的既得利益。“如果我们想牺牲医务人员的积极性来达到所谓的公益性，是不可持久的。”