新医改三年有余，今朝方始入深水。尽管卫生部早已经高调宣布三年来医改取得了巨大成功，但是面对医改中最难啃的骨头——公立医院改革却一直踯躅难进。2012年，各地终于传来公立医院改革试点的消息，几十年来养成的“以药养医”痼疾能否被革除?取消药品加成之后医院的收入如何保障？提高的医师服务费该如何分配?医保和财政资金能否承受?我们选取了刚开始试点不久的北京、深圳以及浙江、湖南等地正在进行的县级公立医院改革作为样本进行观察。很多变化正在发生，很多问题还在前面。

调查一

北京：“医药分家”初探

“我6月29日没带够钱，今天来交，收费员说交不了了，得改一下单子，因为药价降了。”7月1日一早，拿着两天前医生开的处方来友谊医院交费取药的患者伍葆华有些意外，仅仅相隔一天，药费就便宜了33元。“我觉得医改之后，我是第一个受益者。”

7月1日，北京公立医院改革试点率先在友谊医院启动，1500余种药物取消15%的药品加成，全部零差率销售。同时，取消挂号费、诊疗费，建立医事服务费制度，按医生职级，从普通号到知名专家号，分别收取每人次42元到100元不等的医事服务费，医保均报销每人次40元。

今年5月18日，北京正式确定友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院和儿童医院5家医院为北京市公立医院改革试点。其中，友谊医院作为综合改革试点院，成为北京首个试行“医药分开”的三甲医院。

试点第一周，友谊医院门诊每人次均药费下降了32.04元，医院因取消药品加成而让利的药费总计164.82万元，其中医保患者享受的实惠更多。不过与此同时，医院的实际收入并没有减少，与同期相比还略有增加。而友谊医院的医生们则在等待着最终医事服务费的分配方案。

药价降了

7月1日凌晨，友谊医院医保报销和药品收费系统完成切换，1500余种药品自7月1日起全部取消药品加成，以进价销售，药品降价幅度最高达到15%。

同时，患者看病也不再需要交纳挂号费和诊疗费，而是按医生职级付医事服务费，普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取42元、60元、80元、100元的费用。其中，医保定额报销40元/人次。也就是说，医保患者挂普通号自己只需支付2元，而挂知名专家号自己要负担60元。相比试点前，专家门诊和普通门诊患者自负标准各有涨落。

药价突然降了，很多和伍葆华一样常来就诊的老患者的确感受到了实惠。例如高血压患者常用的倍他乐克原来每盒价格为12.67元，现在为11.02元;络活喜原来每盒38.10元，现在每盒33.14元;降脂药立普妥原来每盒53.82元，现在每盒46.80元。“我一个月开一次药，算下来要省40多块钱。”高血压患者葛女士告诉记者。

据北京市医管局对相关数据的监测，7月1日至6日，友谊医院门诊每人次均费用与上周同期相比下降了11.82元;每人次均药费下降了32.04元。医保患者获利更多，自付部分从原来的次均133.53元下降到105.16元。

北京市医管局分析数据发现，友谊医院“医药分开”运行一周以来，药费总计为患者让利164.82万元。加上取消的挂号费、诊疗费，与医事服务费收入基本持平，医院实际收益略有增加。

友谊医院试点“医药分开”后，一下子成了全国的焦点。“最多的时候一天接待了100多位记者。”友谊医院宣传科主任张福征对记者说，更忙的是院长刘建，几日来他经常要临时去开会给市领导报告相关情况，记者7月11日约好的专访也只能取消。

医院的“经济账”

作为北京公立医院改革5家试点医院之一，友谊医院肩负着综合改革试点的责任，其中最引人关注的自然是“率先试点医药分开，取消药品加成”。

长期以来，医院收入来源于政府投入、医疗收入和药品加成收入三个渠道，药品收入是医院收入的重要组成部分。据友谊医院院长刘建介绍，以往药品加成是友谊医院的一大块收入来源，2010年、2011年该院药品加成收入分别为1.11亿元和1.26亿元。记者了解到，药品加成所得占到友谊医院全部收入的5到6成。

全国其他公立医院的情况也大致如此。有数据显示，2000年到2011年间，无论是门诊费用还是住院费用，药品收入占医院总收入的份额均维持在44%的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70%。

取消药品加成，就意味着把这么大一块蛋糕一下子从医院的收入中拿掉。北京市医管局相关负责人表示，医药分开的根本目的是改变以药补医的不合理机制，对医院收入来源做结构性调整，将医院的收入来源从3个变成2个，切断医院收入与药品收入的利益联系。

“药品加成收入不是取消了，而是实行了平移。”韩晓芳表示，从形式上看是将药品加成和挂号费、诊疗费平移至医事服务费，实质上将对医院运行机制产生深刻影响。

据记者了解，医事服务费的测算数据源于2010年及2011年全市医疗机构门急诊人次及药品收入和药品加成收入。官方的数据显示，2010年，北京市门急诊人次为1.46亿人次，2011年为1.61亿人次，药品收入为300多亿元，药品加成占50%左右，约45亿元至50亿元。“其中，专家门诊的就诊人次占全部就诊人次的20%，也就是说80%的是普通门诊病人，依据这些基础数据，根据每年递增10%的门急诊人次静态测算出医事服务费。”北京市医管局副局长毛羽表示。

韩晓芳表示，建立医事服务费制度，体现医务人员劳动价值，使医院从主要依靠卖药生存发展，改变为靠医疗服务生存发展，从利益上引导医院努力提高服务数量、质量、医疗技术和患者满意度，实现医院的公益性目标。

初尝劳务价值

11日下午两点半，普外科副主任医师赵宁的诊室里坐着两位外地来京看病的患者，手里拿着CT片子，赵宁正在给院里另外一位医生打电话沟通该患者病情。“赵大夫看病非常细致，给我们做了很多解释。”两位患者说。

赵宁一周出一次门诊，7月1日之后第一次出门诊当天一共接诊了9位患者，“时间很宽裕。”而之前，最少要接诊15个。

赵宁介绍说，在友谊医院，外科算是全院比较忙的科室，普通诊一直很饱和，以往每个医生半天要看60个号。实行“医药分开”后，他所在科室的普通号相比以前没有太多变化，但“这几天专家号减少还是比较明显的，说明有些病人外流了，以后如果全市都实行医事服务费，病人还会回来的。”

友谊医院开始试点后，记者在几天的采访中发现，以往上午就已经挂完的心内、心外、消化、普外等科室专家号，现在到下午二三点仍能挂上。“这一下午3个半小时，我就看了13个号，以前要看20多个。”7月11日下午4点半，友谊医院骨科主任医师、副教授杨雍结束了当天的工作，却并不显得太疲惫。他告诉记者，要是7月1日之前，每次出诊完都不愿意再说话。最重要的，他现在可以“更细致”地给病人看病、解释。“以前看到系统里一串没看的号，心里就着急了，现在总觉得时间有富余。”杨雍说。

杨雍教授是脊柱专家，一周出两次诊。“以前看病不踏实，总有人中途进来要求加号，如果不加，很多外地病人就看不上，还有一些复诊的也看不了。”为了照顾患者的需求，杨雍经常半天要在15个号的基础上再加几个。如果是下午的门诊，4点半准时下班几乎是不可能的。

事实上，医药分开试点后，给医生赢得的还不只是为病人诊病的时间。“‘以药养医’沿用了很多年，但这个政策已经不适合现在的需求。降低药费，建立医事服务费，可以体现医生的劳务价值，医务工作者还是很欢迎这个政策。但患者刚开始可能还不适应。”赵宁说，“顶级专家患者自负60元，现在理个发、吃个饭还得多少钱呢!”他认为，身体健康比什么都重要，时间长了老百姓会理解的。

医事服务费如何分配

取消药品加成，同时取消挂号费、诊疗费，建立医事服务费制度，其目的既是改变目前医疗服务扭曲的定价机制，切断医院收入与药品销售之间的利益关系，同时又通过适当拉开收费差距，体现医务人员的劳务价值。而医事服务费究竟能有多大的比例直接给到医务人员手中，则关系到医生积极性的调动。

7月2日，友谊医院医务部主任王宇向本报记者表示，友谊医院目前确定将医事服务费的60%分配给医务人员团队。

“6月29日开会，我们还不知道医事服务费如何分配呢!”7月11日，杨雍告诉记者，医改试点前的一个星期，医院中层多次开会，但都没提及如何分配医事服务费，他们也是直到7月1日前后，才得知60%的分配比例。

“之前医院承诺过，医生的收入不会减少，但是如果真的减少，我想医院会给大家补偿，否则会影响大家的积极性，这个我倒不担心。”赵宁笑着告诉记者，他相信领导不会让大家白干活的。

神经外科一位主治医师也告诉记者，在试点前的动员会上，院里领导表示，医改要让患者满意，让医生也满意。“目前试点才一个多星期，医生是否满意要等上几个月才能评价。”不过他认为，对门诊量少的科室来说，医事服务费不会有太多。据他介绍，试点后，他所在的科室普通号和专家号门诊量并没有明显变化。

60%意味着什么?杨雍给记者算了“一笔账”：如果一位专家每周出2次诊，一次接诊约25人，7月1日之前，挂一个专家号要14元，每看一个病人，医院会给医生提7元。算下来，一个专家每个月的出诊收入大约在1400元左右。建立医事服务费后，知名专家号100元，由于专家号源不再紧张，以每次接诊按医院的限制最多15人计算，如果60%的提成分配给医务人员，那么一个专家的月出诊收入提成会增加到7200元。虽然刨除团队中护士的提成部分，医生最后的收入应该会少于7200元，但将远高于过去的收入。

与专家号有富余相比，医改试点后，友谊医院的普通号源则变得紧俏。60%的分配比例对普通号的出诊费，又意味着什么呢?杨雍告诉记者，骨科的普通号一直很紧张，每天要接诊约400人，有4到5名医生出诊。以每位医生每日接诊80名患者计算，过去一个号提成为0.4元，每日普通诊的收入为32元。但今后，这个数字将会增加几倍。

据记者了解，目前友谊医院关于医事服务费的具体分配方案还在制定中，“医院一定会合理分配。”杨雍说。

据记者了解，友谊医院的医生收入构成包括基本工资和奖金两大块。基本工资主要与职称、职务、工作年限等有关，收入相对固定。奖金则包括门诊工作量、出特需门诊收入、科室奖金。

另外，该院一位医生告诉记者，之前特需门诊的挂号费提成有自己单独的算法，挂号费的80%给医生个人。医改试点后，特需的提成标准可能不会改变。

医药分开，切断了医院收入和医药销售的利益关系，但却并没有切断医生与药品的关系。如何杜绝医生拿药品回扣成为本次医改尤为关注的话题。“医生收入增加了，就不会拿回扣那点‘小钱’了。”友谊医院一位不愿具名的医生说。该医生说，他指的“小钱”，一是那是不光明正大的钱，二是如果医生收入提高了，药品回扣其实是很少的，更多的医生不会因为“小钱”而葬送自己的前程。

不过该医生认为，治理药价虚高，医生拿回扣的水分其实是很少的，更多的水分在进入医院前的中间环节。