满足区域医疗信息共享需求的电子病历设计方案(4)

2.1.2. 结构化数据引用

电子病历文书集合了病人各种检查检验结果，需要整合其他辅助检查检验资料并反映在病人的描述中。在结构化数据的引用，医护人员可以很方便地从PACS、LIS、体检等应用系统将病人的检查检验报告导入到电子病历系统。

图3：结构化数据引用

2.1.3. 多维度质量监控

为了加强病历内涵质量，电子病历系统应建立多维度质量控制体系，按控制类型包括流程控制、时间控制、内容控制、角色控制等。例如：入院8小时以内必须填写入院录，否则病程录不能填写；签开出院小结前必须填写完病案首页等等。按控制手段：分为强制执行、强制阻止、警示留档。按控制时效：分为预先提醒、流程中实时控制、事后筛查警示。我们在新的电子病历系统中对这些要求进行了细化分解，比如术前备血及输血同意书必须签字，医生使用电子病历系统签开手术申请单时，系统会自动对医生进行提醒签字。

通过建立电子病历系统，质控部门可以通过事后督察的提示项来进行最终的质量检查，管理部门可以随时对全院各科室患者的病历进行检查，及时发出整改意见，解决了病历书写时限的监控问题。为实现病历信息的整合、检索、共享和监控等功能奠定了良好的基础，取得明显的效果;同时规范了医务人员的医疗行为，确保了医疗信息所需的安全性、再现性。

2.2 以诊疗常规为代表的知识库支持

我院在电子病历系统中引入了诊疗常规、合理用药、检验危机值等知识库，为医护人员医疗行为提供帮助。我们按照上海市卫生局颁布的《医疗护理常规》丛书，诊疗常规知识库目前共完成整理了2173个诊疗条目，涵盖临床评估、检验检查、药物治疗、处置、饮食和护理等要求，对应了相关的ICD10编码以及医院的医嘱项目编码。诊疗常规知识库针对单病种提示规范的、常规的首诊计划，并列出应执行医嘱，供医生修改确认后下达。诊疗常规知识库和可以将系统默认的常规诊疗计划，与医生最终实际选择执行的诊疗计划做比较，对于某些必选项医生却没有选择的医嘱，达到一定量之后，反馈给医疗管理部门，经医务处讨论确认后进行动态调整，形成一个具有自适应和自更新能力的知识库。