美国医改冲击ESI地位

目前，美国的医疗改革启动了二战后对由雇主提供医疗保险(ESI)模式的最大变革。麦肯锡的研究表明，在2010年通过了“合理医疗费用法案”(AffordableCareAct)后，由雇主资助的医疗福利模式将从根本上进行重组，虽然这一进程的速度和时间还难以预测，但对全球医疗保险格局的冲击却不可小觑。

尽管该法案的许多相关规定将从2014年开始生效，但是可以预见的是，不少美国或者美国企业员工的福利蛋糕有可能被大幅缩减。

一直以来，美国企业员工的ESI被认为是世界上最好的医疗保险模式，能够给参保人提供高水平的医疗服务，但是随着全民医保时代的到来，廉价的医保和更高的薪酬才是参保人最喜欢的模式，此轮医保改革直接宣布了美国ESI模式的全面失败。

全民医保时代到来

据美国国会预算办公室估计，2014年时，在目前ESI模式所覆盖的员工中，只有大约7%必须转而执行有补贴的交换政策。但是，2011年初一项对包括不同行业、地区、员工规模的1300多名企业雇主的调查，以及其他一些专题研究发现，医疗改革引起的反响将会大得多。

据麦肯锡统计，在2014年后的几年中，有30%的雇主肯定(或可能)会停止向员工提供ESI，并有超过60%的雇主将采取一些替代方案来取代传统的ESI。

因为，从2014年开始，那些没有得到雇主提供的医疗保险的员工，将获得与收入挂钩的保险费和自掏腰包买保险的费用分摊补贴，从而获得国家主导的全民医保。这样的措施，可以使雇主有能力帮助更多员工获得廉价的医疗保险服务。因此，在2014年以后，企业是否提供ESI，主要变成了一个商业决策，而非公共政策的选择。

一直以来，从全球范围的医保模式看，由雇主、员工、政府三方共同承担的医疗保险，是全球各种企业员工都可以获得的福利之一。中国的城镇职工医疗保险和德国的医疗保险就是这种模式的典型代表，随着美国完全的商业化ESI被取代，美国也将建立与“德国模式”相似的全民医疗保险，而商业化ESI也将日益边缘化。

事实上，那些表示在2014年以后肯定会取消ESI的雇主在做出福利决策时，也正在考虑改变ESI模式，并不是因为他们不关心自己的员工，而是因为他们认识到，在2014年以后，ESI可能不是提供医疗覆盖最有效的方式。

补偿比保险更诱人

ESI一旦被取消，势必会影响员工的利益，但是很多参保人却愿意尽快和ESI告别。

在被调查的美国企业员工中，几乎90%收入较高的员工表示，他们会继续留在取消了ESI的雇主企业里。总体而言，员工对现金补偿的重视程度比对医保覆盖高出好几倍。此外，与医疗福利相比，许多比较年轻的员工更看重职业发展机会和保持工作与生活的平衡。

显然，员工更关心医保制度的变化会给自己带来多少实惠，而非是否依然拥有ESI。不过，这些员工并不像很多医改专家设想的那样，会用激烈的方式反对福利的变化;与设想的情况相反，即使雇主停止向员工提供ESI，也有超过85%的员工会继续留在自己的工作岗位上，此外，有大约60%的员工希望通过增加薪酬来弥补自己的损失。

医改之后，员工从由雇主选定的医保覆盖方式转为固定缴费计划时(根据该计划的规定，由雇主提供固定金额的资金，员工可以自行选择如何在不同的福利方案中分配这些资金)，大约有70%的员工都选择了一种价格比较低廉的医保计划。可见，员工希望在医保之外，把更多的钱留在手中，而非放在医疗保险经办机构那里。

医保经办部门受考验

无论是英国还是德国，全民医保的模式都有政府出资来补贴的，当每月固定缴费的全民医保到来之后，所有的参保人都将被纳入国家医疗保险体系，因此，国家医保经办部门将面临着更大的考验。

在全民医保即将铺开的背景下，保证参保人利益的方式已经改变，医疗保险的举办方希望能够统筹更多的资金来保障基金安全，而参保人则更加愿意通过获得更多的现金，从而使自己能够自由选择购买额外的商业保险和选择私立医疗机构。

因此，在这种情况下，医疗保险企业正在考虑应该提供什么样的额外医疗保障给那些获得了大笔现金补贴的潜在客户，对于医保经办部门来说，在ESI日益边缘化的背景下，如何能够筹集更多资金才是关键。

虽然很多企业会取消ESI，但是这些之前用于医疗保险的资金并未流入全民医保的资金池，而参保人对于医疗服务的需求也不会随着ESI的消失而减少，因此，全民医保时代下的保险经办部门要面对巨大的压力：一方面，要保证这些参保人的利益;另一方面，其用于医疗保障的资金不足，只能依赖政府的补贴。英国“全民医保”的模式就面临着这样的问题：因投入不足，而只能不断降低用药水平和服务效率。

不过，全民医保已经成为全球医改的目的地，解决此问题的关键不是去选择更会省钱的保险公司，而是把雇主和员工手里的现金纳入国家医保资金池之中。

在此问题上，日本的经验很值得借鉴。日本的全民医保分为多个档次，不同收入水平的人可以自由选择，从而享受不同水平的医疗服务。虽然很多学者认为，全民医保把参保人分为三六九等并不公平，但是事实证明，只有吸纳更多的资金才能让全民医保持续下去。

在一些全民医保的支持者看来，无论哪种模式都不重要，全民医保只有在能够保证筹资机制的情况下，才能保证医疗服务的均等化，才能保证每个参保人的利益。

美国企业员工的ESI一直被视为世界上最好的医疗保险模式，能够给参保人提供高水平的医疗服务。但是，在全民医保已经成为全球医改目的地的语境下，廉价的医保和更高的薪酬才是参保人最喜欢的模式，此轮医保改革直接宣布了美国ESI模式的全面失败。