基于CDA标准建立电子健康档案时的注意事项

基于健康档案的区域卫生信息平台，其目的就是利用电子健康档案的共享来为各类卫生服务机构及个人提供服务支撑，它主要以服务居民为中心，兼顾卫生管理和辅助决策。健康档案是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源（文件记录），健康档案的主要来源和重要组成部分是电子病历。所以说实现电子病历标准化是实现区域卫生信息平台的重要部分。

临床文档架构CDA同时具有语法和语义两层支持，为实现互操作性提供了保障。那么只要是医疗信息文档符合CDA架构标准就可以实现语义的互操作性了吗？答案是否定的。
（1）CDA有三个等级，Level 1、 Level 2与 Level 3。

Level 1是非结构化的文档，即不能实现计算机可读，它只是实现了文档头（Header）的结构化，而文档体（body）只是作了文字性的陈述。Level 2文档的文档体部分包含了一个或多个章节，每一个章节的内容都是由XML编码的人读描述性表达（文字、表格、图等）。因此，Level 2 文档支持内容的结构化（章节）、能够帮助提高某些内容显示的能力，但总的来说仍然缺乏机读能力。Level 3文档就是把Level 2中机器不可读的部分按照一定的编码规则使之实现机器可读。然而，并不是所有临床文档都可以实现机器可读，据统计，有70%左右的临床文档不能够结构化。

但是这并不意味着使用CDA标准不能实现互操作性的要求。我们要根据特定的需求来实现CDA的可读性，要明白哪些文档需要结构化（便于数据存储以及后期的数据挖掘），哪些文档不需要结构化，而不是一味地追求所有文档的机器可读。

（2）在分析清楚哪些文档需要结构化以后，就要把这些文档采用CDA标准实现结构化。但是这样仍然不能实现互操作性的要求。

HL7 V3 CDA已经是ISO标准，然而开发商并不能按照它来做出可以与其他系统兼容的CDA文档来，因为CDA标准只是文档的规范化，并不涉及具体的内容，因此应该针对具体的文档互操作应用目标设计一系列的CDA模板来让开发商遵循。如果没有这样的模板，开发商各自采用自己的信息交换定义，规定特定的数据类型采用某种编码规则，这样的肯定不能实现互操作性要求的。比如居民的性别编码，是采取美国的标准“F”代表女性，“M”代表男性，还是沿用国内的标准：0、1、2、9分别代表未知、男、女、未说明。