【HC3i独家原创】医疗信息化领域最热门的当属电子病历和区域医疗信息化，其核心都是实现信息共享，而区域医疗信息化的重点也正是区域卫生信息平台的建设。近几年，已经有不少地区实现了区域卫生信息平台的试点。在这些试点的建设过程中，如何保障各信息平台无障碍地进行互操作呢？

卫生部于2009年9月份和12月份分别颁布了《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》（简称指南）和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）》（简称技术解决方案）。《指南》和《技术解决方案》在整体上给出了区域卫生信息平台建设的体系架构以及应采取的相关技术和标准。

区域卫生信息平台建设中，互操作性（Interoperability）是很重要的一个问题，它是实现医疗信息共享的前提。怎样才能保障各信息平台之间的互操作性呢？

临床文档架构（Clinical Document Architecture，CDA）是一个需要被传送的医疗文档所必须遵从的框架，CDA也同时具有语法和语义两层支持，为实现互操作性提供了保障。

实现互操作的相关标准

在已经进行区域卫生信息平台试点的地区中，都没有完全达到互操作性的要求，因为它们的传输、交换协议很多都是自己定义的，也就是说它们只能在自己的区域内实现医疗信息共享，当区域往外扩展时，信息就不能共享了。

各个系统与机构之间要采用统一的标准，来实现信息的共享。然而，采用相同的标准并不仅仅指一个信息标准，比如医疗文档标准HL7 CDA R2，它仅仅定义了文档的规范，并没有传输协议的规范，所以仅仅靠一个标准并不能实现互操作性。所以说，互操作性是一系列标准的集成。这里主要讨论信息标准HL7 CDA。

《技术解决方案》中对信息模型采用了HL7 V3标准以及CDA R2标准，HL7 V3消息机制与CDA各有优势，《技术解决方案》并没有明确说明何时采用HL7 V3 消息机制，何时采用CDA R2标准。

HL7 V3 消息格式与CDA R2文档格式的优势对比

消息格式传递的优点

（1）消息可以伴随事件发生的同时传递，这就使得活动发生时的状态可以及时得到传递和表达；

（2）消息的传输使.两系统之间发生更紧密的偶合，而且不需要人为的干预。

文档格式传递的优点

（1）医生眼中的医疗记录本来就是文档，像出院摘要，转院单等等，尽管它并不是标准的、结构化的和电子化的；

（2）结构化的电子文档用于表达现存的纸质文档并不困难；

（3）容许非结构化的（自由文本）表达，据估计 70%临床数据是非结构化的；

（4）文档便于医生或责任者签名（数字签名），和纸质文档一样方便；

（5）文档包含的信息更完整，可以被单独使用。

HL7 V3标准的制定采用了面向对象的方法，从 RIM 到D-MIM、R-MIM，再到HMD、MT，同时也是一个根据业务需求对模型逐步限定和细化的过程。HL7 V3比HL7 V2对信息内容有了更多的限制，使得传输的信息不具有二义性，但是正是由于它的这种优势，HL7 V3实现起来具有很大的难度。目前在国际上，真正使用HL7 V3消息机制的很少，比如美国，消息机制一般都采用已经很成熟的HL7 V2.X。《技术解决方案》中已经把健康档案的相关内容与HL7 V3 RIM的各个域相对应，但仅仅是简单的对应而已，而且有的数据元在HL7 V3中根本找不到对应的属性，所以这个方法仅供参考，不能说现在的对应就必须作为最终实现的方案。

而CDA R2是基于HL7 V3开发模式来实现的，已经成为国际公认的标准。在实现电子健康档案时，更多得应该使用CDA标准。

基于CDA标准建立电子健康档案时的注意事项

基于健康档案的区域卫生信息平台，其目的就是利用电子健康档案的共享来为各类卫生服务机构及个人提供服务支撑，它主要以服务居民为中心，兼顾卫生管理和辅助决策。健康档案是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源（文件记录），健康档案的主要来源和重要组成部分是电子病历。所以说实现电子病历标准化是实现区域卫生信息平台的重要部分。

临床文档架构CDA同时具有语法和语义两层支持，为实现互操作性提供了保障。那么只要是医疗信息文档符合CDA架构标准就可以实现语义的互操作性了吗？答案是否定的。
（1）CDA有三个等级，Level 1、 Level 2与 Level 3。

Level 1是非结构化的文档，即不能实现计算机可读，它只是实现了文档头（Header）的结构化，而文档体（body）只是作了文字性的陈述。Level 2文档的文档体部分包含了一个或多个章节，每一个章节的内容都是由XML编码的人读描述性表达（文字、表格、图等）。因此，Level 2 文档支持内容的结构化（章节）、能够帮助提高某些内容显示的能力，但总的来说仍然缺乏机读能力。Level 3文档就是把Level 2中机器不可读的部分按照一定的编码规则使之实现机器可读。然而，并不是所有临床文档都可以实现机器可读，据统计，有70%左右的临床文档不能够结构化。

但是这并不意味着使用CDA标准不能实现互操作性的要求。我们要根据特定的需求来实现CDA的可读性，要明白哪些文档需要结构化（便于数据存储以及后期的数据挖掘），哪些文档不需要结构化，而不是一味地追求所有文档的机器可读。

（2）在分析清楚哪些文档需要结构化以后，就要把这些文档采用CDA标准实现结构化。但是这样仍然不能实现互操作性的要求。

HL7 V3 CDA已经是ISO标准，然而开发商并不能按照它来做出可以与其他系统兼容的CDA文档来，因为CDA标准只是文档的规范化，并不涉及具体的内容，因此应该针对具体的文档互操作应用目标设计一系列的CDA模板来让开发商遵循。如果没有这样的模板，开发商各自采用自己的信息交换定义，规定特定的数据类型采用某种编码规则，这样的肯定不能实现互操作性要求的。比如居民的性别编码，是采取美国的标准“F”代表女性，“M”代表男性，还是沿用国内的标准：0、1、2、9分别代表未知、男、女、未说明。

在规定CDA模板时应该施加相应的约束，把CDA的句法和语义空间压缩到一个较小的范围并绑定相应的临床应用定义，例如检验报告、影像检查结果报告等。卫生部王才有主任在解释互操作问题时举了如下示例：某个药品代码在A医院代表某个特定含义，但在B医院可能代表另一个含义，这种语境的不同可能导致A系统发出的信息，被B系统收到后无法理解的问题。由于双方理解不一致，B系统收到A系统的用药处方后，药物配伍禁忌检查就会出现问题。由此可以看出，即使大家都采用了CDA标准，但是由于数据类型的不同就会产生语义上的理解不一致。

台湾地区目前已经规范好了一整套110个CDA模板，包括了医疗卫生领域当中几乎所有的信息内容，其中对数据类型等都有明确的规范。据悉，卫生部正在制定CDA模板的标准，相信CDA模板制定出来之后，实现区域卫生信息平台的厂商就有规可循，将会推动区域卫生信息化事业迈向新的台阶。

总结

在区域卫生信息平台建设中，如何实现互操作性是重中之重，然而实现互操作性要以一系列的标准的制定为基础，不仅仅是信息模型的标准，还要包括传输标准、存储标准等等，实现区域卫生信息化，互操作的规范就是要把解决问题需要的标准集成起来，实现互操作标准。实现互操作性是很困难的，互操作性规范的制定也是很困难的，所以实现医疗卫生信息化是一个任重而道远的任务。

希望卫生部能够早日设计出一套区域卫生信息平台建设项目相关的管理控制模型、框架与方法，使得各个机构开发的项目与旧项目的改造能够有统一的标准和正确的方向。

背景资料

互操作的概念

IEEE对互操作性是这样定义的：

Interoperability: the ability of two or more systems or components to exchange information and to use the information that has been exchanged.

即：两个或多个系统或者组件之间能够交换信息，并且对所交换的信息加以使用的能力。它包含两个层面的含义：语法上面，不同系统之间可以交换数据，其基本要素包括数据结构、数据格式等；语义上面，即不同系统之间所交换的信息，可以被对方正确理解和使用。

在区域卫生信息平台体系下，互操作的首要目的是实现不同机构之间电子健康档案的共享。它与传统上所采用的一个企业内部的信息与应用集成（Integration）有根本上的不同。企业内部信息与应用集成仅仅是针对企业内部的信息共享，它具有紧耦合性，企业内部的信息并不能与外部系统共享，所以它仅仅适用于点对点的信息共享。而互操作性是针对多个系统，采用相同的标准和技术来实现共享，可以实现多点对多点的信息共享。 

作者：乔聪聪

单位：电子科技大学生命学院