中国十二五期间力争医药卫生重点领域改革有突破(1)

基本医疗卫生制度公共产品属性全面强化，人民群众得到实惠

与一般消费品不同，医疗卫生服务有其特殊性。包括计划免疫、传染病防控、妇幼保健等在内的公共卫生服务，具有典型的公共品性质。基本医疗服务则具有突出的外部性特征，不仅直接关系国民生活质量和国民健康，也关系社会和谐与可持续发展。因此，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《医改意见》)明确提出，要“把基本医疗卫生制度作为公共品向全民提供”。这是一项重大政治决策，是基于基本医疗卫生服务内在属性和社会主义和谐社会建设目标的正确方向选择。

《医改意见》及《深化医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011)》自2009年3月颁布至今已三年。三年来，基于明确的改革方向和社会各界的共同努力，在确定的政策目标领域，进展顺利。在公共卫生领域，财政投入全面落实并逐步提高，10大类41项基本公共卫生服务项目及7个重大专项全面启动，体系建设及应急机制建设进一步强化。在医疗保障领域，新型农村合作医疗基本实现全面覆盖，城镇居民医保也迅速扩面，加上城镇职工基本医疗保险的不断拓展，三项保障制度已覆盖了95%以上的城乡居民，基本实现了人人有制度保障。筹资水平特别是政府对新农合以及城镇居民医保的补贴水平也有了大幅度提高。在基层服务体系建设方面，基于政府大力投入和标准化建设，基层服务能力全面提升。同时，人事制度、分配制度、绩效考核等也逐步改革和完善。在基本药物制度建设方面，国家规定的307种基本药物目录和零差率销售政策在基层公立医疗卫生服务机构全面实施，一些地区还结合自身情况扩大了基本药物目录，居民在基层用药负担明显降低。公立医院改革试点全面展开，各地相继出台了针对不同问题和不同目标的改革试点政策。

通过一系列改革实践并基于公共财政超过万亿元的新增投入，基本医疗卫生制度的公共产品属性全面强化，人民群众得到了实惠。总体上，医药卫生体制改革开局良好，也为未来进一步改革和发展奠定了基础。

改革面临诸多困难与挑战，应进一步突出保基本、强基层、建机制

在看到进展和成效的同时，还必须清醒认识到，我国卫生事业改革和发展仍面临很多困难和挑战，未来改革和发展的任务依然艰巨。一是经济社会发展对医药卫生事业的要求越来越高。首先，改革开放以来国民经济高速增长，2011年人均国内生产总值已超过5000美元，迈入上中等收入国家行列，在人民生活水平迅速改善的同时，对健康和医疗卫生服务质量的要求也大幅度提升。其次，我国正处于快速的城市化过程中，人口大量流动，生产和生活方式也在发生迅速变革，这不仅导致疾病谱更加复杂、公共卫生压力加大，对卫生资源布局等也形成了巨大挑战。第三，我国开始进入快速的老龄化过程中，不仅全社会的疾病负担会日趋加大，对卫生筹资以及卫生干预重点选择等也构成重大影响。第四，在全球范围内，医药卫生技术突飞猛进，这一方面给很多疾病的防控和治疗带来了福音，同时也给卫生筹资带来了更大压力。二是各项具体政策都还有很大的改革和调整空间。在公共卫生领域，相对日益复杂的公共卫生形势，整体防控能力还不强，政府提供的免费公共卫生服务范围还较窄，对流动人口的公共卫生服务仍相对薄弱。在医疗保障领域，不同保障制度之间以及同一制度不同区域之间实际保障水平差距仍很大，新型农村合作医疗以及城镇居民医保的实际保障功能仍有待提高;统筹层次低、制度不统一等问题还明显不适应城市化和人口流动需要。在基层服务体系建设方面，不同地区发展不平衡问题仍很突出;在全面增加了政府投入的同时，部分机构运行机制转换相对滞后。在药品领域，基本药物的公共品属性仍有待强化，在药品生产、流通及消费领域，一些混乱问题依然存在。公立医院改革试点虽然已经启动，但受利益关系、长期形成的不合理激励机制等影响，一些问题和矛盾仍然较为突出。三是一些深层次体制机制矛盾需要突破。医疗卫生体制的改革和完善，不仅涉及公共卫生、医疗保障、医疗服务以及药品生产、流通等，还涉及财政体制、医药卫生管理体制改革以及政府和市场、政府和社会、政府和服务机构等多方面关系的调整。

虽然医药卫生体制改革面临的挑战很多，但方向和目标是明确的, 就是要坚定不移按照《医改意见》所提出的要求，强化基本医疗卫生服务的公共品属性，在改革和发展的路径选择上，突出保基本、强基层、建机制。首先要突出保基本。一方面，虽然我国改革开放以来经济发展迅速，但总体上，我国还是一个发展中国家，医疗卫生支出能力还相对有限，必须且只能优先保障公众的基本健康需要;另一方面，国内外实践早已证明，通过强化公共卫生服务，选择适宜技术对常见病、多发病进行早干预、早治疗，在投入有限的情况下照样可以获得良好的国民健康结果。在具体政策选择上，“保基本”最关键的是通过政府直接投入和医疗保险制度建设，让公众在确定的领域能够免费或低价享受服务。随着国家经济发展水平的提高和财力的提升，基本保障的范围可以逐步扩大，基本服务水平也要逐步提高，以更好地维护国民健康权益。其次是要强基层。医疗卫生服务人人需要，因此，首先要解决的就是确保公众看病就医便捷。要实现这一目标，必须依靠和强化基层体系。世界各国的实践也证明，建设一个高质量的基层医疗卫生服务体系，可以解决绝大多数居民的基本医疗卫生问题。同时，这也是突出保基本的基础条件。从国际成功经验看，无论是发达国家，还是发展中国家，都把基层体系建设放在重要位置。近几年来，国家在农村乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构建设方面进行了大量投入和体制改革，基层能力全面提升。未来，要着重于完善基层体系建设，同时，还要根据人民群众需要，把县医院放在重点发展的位置，构建更为完整的基层医疗卫生服务网络，全面提升服务能力，让人民群众得到更高质量的服务。三是要建机制。医疗卫生是非常复杂的制度安排。在宏观层面，涉及到政府和市场或者说国家、社会与个人之间的责任关系如何确定;在具体制度层面，涉及到医疗保障制度建设，也就是资金怎么筹集、怎么分配，涉及到服务由谁提供和以什么方式提供，还涉及到药品的生产、流通和使用;在具体服务层面，则涉及到质量和安全管理，以及如何更好地调动医务人员为公众健康服务的积极性等问题。所有这些，都需要通过不断推进改革，不断完善体制和机制加以解决。从未来一个时期的情况看，建立合理的激励和约束机制，逐步扭转部分医疗卫生服务机构过度追求经济利益目标倾向，突出服务的公益性是最重要的内容。