英国医改“难产”

被称为“自NHS建立以来最彻底的一次革命”的英国医改，却因医疗界的反对和首相的叫停，使得改革陡增变数。

2011年1月19日，以保守党为首的英国联合政府公布英国国家卫生服务部(NHS)改革草案《医疗与社会保健法案》(《Health and Social Care Bill》)。按照有关流程，国会下议院还将进行三轮审议和多轮辩论，然后将修补法案提交给上议院，后者再进行三轮审议和多轮辩论，最后完成法案修补。至3月31日，下议院已经完成了该法案的第二轮审议和辩论。

然而， 4月6日，英国首相大卫·卡梅隆和卫生部部长安德鲁·兰斯利突然宣布，NHS改革草案将进入为期2个月的“征求意见”期，并据此对草案进行修改。可以预见，未来几个月，NHS改革草案还会出现较大改变，这次被称为“自NHS建立以来最彻底的一次革命”是否能够顺利进行下去，还是未知之数。2011年注定是NHS改革的“纠结之年”。

GP领衔医改

此次NHS改革草案最大的特点在于由全科医生(GP)取代初级保健信托会PCT(Primary Care Trust)，在英国医疗体系中发挥更大的作用。它的要点包括：在2013年之前取消原本承担医疗费用风险的152家PCT;加强GP在医疗服务中的作用，GP组合成新的医疗费用风险承担组织“全科医生联盟GPCC”(General Practice Commissioning Consortiums)，并掌管NHS近80%的预算，约800亿英镑;GP接诊患者后，可以决定将患者转诊至更多医疗机构，比如NHS医院、私立医院或第三方机构;建立一个独立的NHS董事会，负责医疗资源分配并提供医疗执业指南;将目前监管NHS基金信托会的机构——监管理事会(Monitor)转变为监管NHS内部准入和竞争的经济监管者;增强医疗质量委员会的作用，但是取消包括PCT和战略医疗机构等在内的政府部门来实现削减预算的目的。

安德鲁·兰斯利认为，一方面，GP更加了解患者和当地医院，因此他们能够制定最好的治疗方案或转诊方案;另一方面，患者将获得更多就医选择。如果草案建议的措施能够顺利执行，152家PCT将不复存在，24,000个PCT职位将被取消。NHS指出，虽然一开始这些措施的成本将高达17亿英镑，但改革成功之后，仅2014～2015一年时间就可以节约17亿英镑。

“我认为英国政府想让GP发挥更大作用的初衷是好的。”美国麻省医改办公室蔡江南教授告诉《中国医院院长》记者，“但是，这样的改革使GP承担起医保职能、管理风险和其它医疗服务管理，如果没有专业人员的配套，单靠GP本身是无法承担的。英国医改如何进行，很多细节还不清楚。”

的确如此，GP如何结成联盟?GPCC需要多大规模?GP是否具有管理专业知识，是否能够承担医保风险?800亿英镑的预算，GP是否愿意承担这么大的责任，是否能够管理好?这些问题“尚未得到回答”，英国国家临床评价研究所(NICE)国际部主管Kalipso Chalkidou博士如此告诉记者。

其实，GP领衔医改在英国并非首次。20世纪90年代初期，保守党政府引进GP资金持有制度(GP Fundholding)，但后来这种制度不知为何被废弃。2005年，时任英国首相的托尼·布莱尔引进全科医生执业委员会(practice-based commissioning)，GP可以持有预算，并和医院合作来决定最佳的治疗方案。然而，这两次变革都不如此次NHS改革草案如此彻底。

一片反对之声

3月15日，英国医学会(BMA)召开紧急会议，近400名医生参加会议，并就NHS改革草案进行辩论。会议结果显示，医生们投票要求安德鲁·兰斯利撤回整个NHS改革草案，并立刻叫停“自上而下的NHS重组”。BMA主席哈密斯·梅尔德伦医生在会上表示，此次改革将会造成“不可逆转的恶劣后果”，并损害患者医疗服务。

在此之前，BMA启动了一项关于NHS改革的在线调查。1500多名医生参与了此次调查。调查结果显示，大部分医生并不相信改革的预期效果能够实现。65%的医生认为，此次改革会加剧NHS内部竞争，降低医疗服务质量;65%相信，GP领衔医疗服务将加重医疗服务的不平等性;61%认为，改革将会减少医生接诊患者的时间。

医院也不看好此次NHS改革。代表大多数大型医院的基金信托会网络(Foundation Trust Network)首席执行官苏·斯里普曼医生警告，此次改革的主要措施，例如GP掌握800亿英镑预算和私营医疗机构为患者提供治疗，将会加剧医院的压力，某些医院可能会因此关门。她预测，伦敦可能成为“最大的受害者”，而乡村地区的医院可能会保持传统的医疗服务模式。国王基金会(King’s Fund)发布的最新报告赞同斯里普曼医生的观点，指出市场力量的加入并不能够为NHS医院服务带来根本性改变，反而有可能会导致医院因为面临巨大财政压力而降低医疗服务质量。

安德鲁·兰斯利列出的支持医改的证据也引起一片质疑之声。《卫报》2月初发表文章反驳兰斯利列出的三大证据：兰斯利表示，证据显示GP比PCT更好，对患者更有益，但英国之前进行的两次有关GP的变革措施都无疾而终，也没有证据证明这两次的变革是否有效;尽管兰斯利反复宣称NHS改革草案不会导致价格竞争，但是《2011～2012年NHS运行框架》中却明确引入以价格为基础的竞争，这可能会导致医疗服务质量下降;兰斯利认为NHS在某些疾病和健康方面的数据劣于其它欧洲国家，但医疗经济学家指出，这一说法有些夸大。

更有甚者，工党前卫生部部长和外交秘书欧文爵士直接批评，首相和现任卫生部部长并不知道自己在做什么，“如果不能谨慎地放慢改革的步伐，NHS就像一辆驶向毁灭的列车，安德鲁·兰斯利就是驾驶火车的人，作为帮手的自由党也难辞其咎。”

4月3日，《独立报》率先爆出消息，首相卡梅隆将宣布暂停国会对NHS改革草案的审核，暂停期可能长达3个月。《独立报》分析，首相此举可能是为了平息那些害怕NHS解体而失去工作的医生情绪和无法享受免费医疗服务的患者情绪。

4月6日，首相卡梅隆果然宣布，政府先前的NHS改革过于“激进”，如今必须停下来，解决一些疑虑。同时，他启动NHS改革“倾听”行动，即征求医疗专业人士和公众对NHS改革的意见。只不过暂停期不是《独立报》预测的3个月，而是2个月。

此举不仅和医疗界人士的反对声音有关，或许还和38度网站上发表的一项动议有关，此项动议请愿政府重新考虑NHS改革，吸引超过25万人签名支持。皇家护理学院借此呼吁，“是时候停下来，重审整个法案了!”

2个月后，NHS改革草案将会作出何种修改，英国医改如何继续，还是未知之数。

英国医改三大忧虑

 竞争

由于大型私立医疗机构能够开展简单但赢利颇丰的治疗，这种竞争会威胁到公立医院的生存。批评者希望限制私立医疗机构进入诸如择期手术和非紧急治疗的领域。另外，NHS会对欧盟的竞争法规开放到何种程度，目前还尚不可知。目前，Monitor的作用只是加强竞争，但是有些人呼吁增加其它要求来确保医疗执业者之间的合作。

 可靠性

目前还不清楚GPCC是否对新的国家医疗执业理事会负有责任，如何衡量及处理差错和失误，如何管理旗下表现不佳的GP……种种细节问题没有解答。医疗专业人士希望GP的会议、决策、财政记录和治疗效果都能够向公众公布，并接受审查。

平稳过渡

最顽固的批评者希望首相和部长们能够完全废除此项NHS改革草案。因为草案要求在2013年4月前，GP接手全部医疗执业，而并非所有人都接受这一点。有些人希望能够以某种形式保存PCT，以便于减小对医疗服务的损害或避免某些医务人员失业。2013年，如果10家地区性战略计划医疗机构取消，NHS医务人员如何培训，还是待解迷题。新的国家医疗执业理事会如何保留癌症、心脏病、中风、糖尿病等专科的临床医师网络，也令人担忧。