短短五六年时间，我国医院信息化事业有了长足的发展，突出表现在医院信息系统（HIS）的开发和应用上。据说，目前市场上的HIS已有上百种，名气较大行销较广的已近十种，这一代HIS的推广应用为我国医院信息化事业做出了重要贡献。但是应该看到，我们取得的成绩还是初步的，就HIS来说，成功仅仅是第一阶段的。下一步的发展主要集中在当前HIS需要完善什么？HIS可以达到什么目标？应抓住哪些主要环节？如何才能追赶国际先进水平……

花大力气完善HIS

当前市场上几个主要的HIS，其主体框架是好的，在解决若干“过程管理”方面很有效，但我们应该把整体目标提高一个等级。比如，通过进一步完善配套功能，进一步完善系统的管理手段，从而使系统在管理功能上更加无懈可击，使系统真正成为各级领导都“放心”的、且容易管、管得住的系统。也只有这样，才能说为无纸传递和无纸保存奠定了基础，让政府的业务主管机关给HIS一个认可。为此，笔者提出如下几点建议：
1． 增加各种核查功能。就目前几个主要系统来说，本业务部门的过程管理、核查能力和手段都是比较充分的，但各部门之间的“核查”和必要的“通气”却很薄弱。例如：药品处方计价后发药窗口的核查功能，大部分系统做到了，但检查检验计价后在执行部门的核查则多数系统没有做；病区常备药品的消耗与医嘱的核查、药品收入与投入资金的核查、实际执行的检查检验项目与各类医嘱的核查等等，多数未做。这不仅使管理工作无法深入细致，在“堵漏”方面也不够严格。

2．增强成本核算功能。成本核算是卫生经济管理的重要功能，有的系统已经有了这一功能，这里只想强调的是，不仅要有全院的核算，还要有各部门的、各环节的、各重要设备的、各类就医患者的，甚至某些重要诊疗项目的成本核算。在医院信息系统中，成本核算既属于基础管理功能，又是加强上层建筑的功能，把这一功能进一步完善，不仅使基础管理更加严谨，也将为领导决策提供更为重要的信息。

3．进一步增加查询统计功能。目前各系统已有的查询内容，多数是常规统计的结果，要真正使系统成为可惯性运行的、真正离不开的工具，迫切需要增加各种即时性或现场性的信息查询，增加与成本核算有关的信息查询。

4．完善系统的安全机制。一个可以长期使用的、能作为惯性运行的系统，必须有完善的数据存储策略、数据存取机制、数据安全机制、使用授权机制及安全防范机制，只有这些机制完备了，并得到彻底贯彻执行，才可以说它是个“放心”的系统，才可以说它为无纸传递、无纸保存做好了准备。目前，多数HIS，这套机制尚不健全，不少运行中的系统可以说尚处于“临时状态”或“试用”阶段。

5．增强管理手段，使系统的管理者有个“谱“。这里指的是必须由系统的研制者制定出一套系统的工作流程、数据流程，明确指出在哪个环节由什么人完成什么事情，什么人负什么责任，就像一个乐队的指挥一样，我们也给系统管理者一个“谱”，使他们较容易地把握得住、管理得好。完成这一工作，同样需要技术工作者和医院管理者一起完成。

完善和增加上述这些功能当然是以产品的生产厂商或产品的研发单位为主，同时也应该看到，对系统运用得好且较有实力的用户，他们自己也会做若干补充完善工作。据悉，有些国外软件厂商，他们的软件也有用户开发的成分。

大力开展数据“挖掘”

不必多说，数据是宝贵资源，可惜，由于统计分析工作没能及时跟上，信息系统积累起来的大量信息尚未被挖掘出来。解放军总医院医疗质量管理研究室主编的《医院信息系统与信息利用》专著，可称为数据挖掘和数据利用的理论先锋。这方面要做的事情还很多，其意义也非同小可，希望卫生统计工作者不要只停留在传统的医疗数据质量的统计上，而是充分利用信息系统中已经积累起来的数据资源，做出更多可供管理、决策的极有参考价值的结果。

做好数据挖掘工作，不仅能完善系统功能，进一步满足使用者的需求，更重要的是使信息系统达到了更高的境界，也为我们最终要实现的目标——无纸传递和无纸保存奠定了坚实基础。

开发临床信息系统

首先说明一点，不能一提开发新的系统就又形成一窝蜂，大家都来开发新系统。每家该干什么，自己要清楚。对于自己的HIS尚不完善，尚处于较为粗糙阶段的厂商来说，当前仍然应该把自己工作的重点放在完善HIS上。一是使自己的系统在用户那里站稳脚跟，使其具有旺盛的生命力；再就是练好内功、积累经验，这对于以后开发新系统意义重大。

开发临床信息系统，根据以往的经验和教训，当前最主要的不是急于做出几个功能模块，而是定好目标、划定整体功能以及恰当地确定实施阶段。在工程组织方法上更应强调: 这是一个辅助医疗、为医护人员服务的系统。因此，设计时除了技术人员、医疗管理人员之外，还必须有既热心信息技术应用又业务精湛的医护人员一起参与，使系统一开始就落在扎实的基础上。就系统的目标来说，笔者提出如下几点: 

1．这是一个为医疗服务、辅助医护人员工作的系统，因此系统设计者必须深入体会医护工作者的要求。这些要求基本体现在两个方面: 一是输入，例如医嘱输入、病历书写，其操作一定要方便快捷" 二是系统的输出，主要是向医护人员提供各种所需信息，如检查检验信息、医学影像信息、重症监护信息、患者自身的信息（如健康历史、病史、家族史等）、历次门诊或住院的诊疗记录信息以及医护人员日常需要获得咨询的信息等等，内容要全面和形象。此外，输出信息中还应该包括一些可智能提示的信息，例如：对于医疗上已有约定的（如24小时写出病历、三日确诊、病历三日归档等），到了临界时候要能给出提示。这里需要提醒注意的是，我们说的医生不只是病区或门诊医生，还应该包括检查检验科室的医生，他们也同样需要相关的信息。

2． 患者是医疗服务的对象，患者利益第一，患者满意是医疗工作的最终目标。辅助医疗的系统必须处处辅助医护人员实现这个目标。比如: 患者可以查阅自己的病历，系统应该满足这一要求" 系统应该给医生提供一种工具，它可以帮助医生迅速做出一套治疗方案并预示出结果，估算出所需经费，以便把这些方案展示给患者，征求患者的意见，直至在医生和患者之间取得一个较为平衡的意见为止。

3． 网络通信已非常普遍，因此，建议做到医生在任何地方均可查看所管患者的情况，下达医护意见" 利用无线连网和移动技术，使护理系统到达床边。

4． 病历是宝贵的资料，要设法使形成的病历可查阅、可检索，在一定的范围内方便自学和教学使用，为医学研究提供丰富且方便获得的信息资源。

5． 为远程医疗和远程教学提供方便，为院内会诊提供较为方便的手段。

把知识管理作为新目标

医院信息系统是不断发展的，每个不同的发展阶段都有不同的发展目标。目前社会逐渐进入到知识经济时代，“知识管理”在管理科学上将上升到一个重要地位，即将或已经成为管理者们关注的热点。

作为信息工作者，我们关注的不是知识如何成长、如何创新或如何去争夺人才，我们关注的是“知识”的发现、表达、收集和传播，即辅助管理者进行知识管理。就是说，它所用的技术和方法将与目前的信息系统基本相同，它所依赖的基础依然是网络、数据库，所用的手段依然是与知识有关的数据的采集、存储、分析和传输" 而且它不应该是一个独立的系统，应该是在现有医院信息系统上生长起来的系统。

综上所述，一个医院知识管理系统关注的主要目标是：

1． 对知识进行采集，以适当的记录形式存储起来，形成不同内容的“知识库“（也可能是文档）。知识有显性的和隐性的，显性的和部分隐性的将大部分可以用数字或文字记录下来，在人才辈出又流动性很大的今天，设法将人的知识记录下来更具特殊意义。

2． 让记录下来的知识可以共享，即可以在网上按知识的类型、特征等要素实施检索统计和阅读。通过这样的共享可以促进个人或团队的成长，促进新的创新。

3． 所有知识均可按人或单位归并起来，进而做出横向或纵向的比较，给出评价，以辅助管理者发现人才，发现优秀团队，发现人或团队的成长和变化情况。

亟待建立相关标准

显而易见，在信息系统的发展中，如果不及时建立相关标准和规范，势必导致出现更大规模的信息孤岛，造成不少系统的短命，这将给开发工作带来人力和资金的浪费。

根据当前HIS应用中暴露出来的问题及下一步开发的需要，亟待建立的标准可大致分为如下几类：

1. 增加可比性方面的标准。信息系统的应用，已经积累了大量数据，一些单位在局部范围内已经做出了若干统计结果，但由于缺少统一的标准，因此各家同样的统计结果无可比性。例如：各医院统计的大、中、小手术的数量，因大、中、小本身无统一标准，导致各家的数量无可比性" 医疗消耗的细目，各家都已积累很多，但因无统一的消耗品种的分类属性，致使分类统计结果无可比性等等。由于缺乏可比性，大大阻碍了各医院的医疗水平、医疗质量以及服务质量的评价或评估。

2. 增加共享性标准。这方面的需求很多，其中以电子病历内容结构标准需求最为迫切。当前，不少单位已经着手研究电子病历，它的目标之一是使病历文件可供学习参阅，可随病人移动而移动，可用于检索和统计，但由于目前我国病历的内容、结构以及章节名称等无统一规范，因而，使得开发者们花了极大的功夫，上述目标仍然无法达到。

3. 增加传输性标准。网络通信已无所不在，医疗信息化建设对信息传输和交换提出了迫切要求，病历材料希望能异地参阅" 集团或社区医疗也要求患者的健康记录和诊疗记录能够共享" 统计部门要在大范围内收集数据等等，这些都迫切要求建立卫生信息传输标准。

4． 建立无纸传输和无纸保存标准。尽管很多医院还没有建立HIS，尽管很多医院的HIS应用仍很初级，还远远谈不上“无纸”问题，但这并不能说现在提出这一标准为时过早。前边已经提到，发展较好的HIS已经把这一要求作为下一步的目标" 再者说，如果我们早一点提出这一标准，众多厂商必将以这些标准为竞争目标，必将促进HIS的快速发展；发展较早的国家已经提出了这方面的标准，这应该是对我们的启迪。但是，这一标准不单是一个技术标准，它应该是集技术、技术管理和业务管理于一体的综合性标准。◆作者系解放军总医院原计算机中心主任