【独家】医疗IT系统小故障可能致患者丧命

医疗IT系统研发人员如果想知道自己的工作为何重要，可以花几分钟与Chris Jerry进行交谈。

Chris Jerry是一名医疗技术方面的资深人士，曾担任十多年的医疗设备销售经理职务。在这其间，他18个月的女儿Emily被确诊患有大卵黄囊瘤。凭借Jerry在医学方面积累的多年经验，Emily在接受一系列手术和化疗后，几近痊愈。

然而，在Emily化疗的最后一天，医院的电子病历系统出现瘫痪，产生了一系列连锁反应，这些错误原本可以预防。等到周日Emily能够用药时，系统已经瘫痪了10个小时，用药处方出现了积压。药剂师给Emily做化疗准备时，由于找不到标准的0.9%药水，所以选用23.4%的药水。在接受注射数小时之后，Emily出现了大范围的脑部损伤，于第二天不幸离世。

Emily的离去让Chris Jerry悲痛欲绝。他没有将责任归咎于药剂师，决定化悲痛为力量，采取行动。

Jerry成立了EmilyJerry基金会，全身心投入，努力提高人们对技术可降低人为错误的认识。“挽救小女儿的性命，我已无力回天。”他痛心地说。但是，他相信，如果能够加快新系统的采用，就会避免悲剧的再次发生。

其它解决方案还有使用无线射频识别传感器对医院内的药品进行跟踪。MEPS Real-Time公司的一款系统可向药品仓库提供实时预览，持续监控基本药物和药水。如要检查药物成分，IV感应系统可利用传感器提供实时的药水判别;S.E.A.医疗所使用的系统采用阻抗谱方法可即刻测定药水中的药物浓度。

“技术可以准确测定药物量，避免出现给药错误情况的发生。医护人员不会愿意做任何降低医疗服务质量的事情。发生错误时，医护人员也很受伤。但是，为何会出现这种情况呢?”他指出。

Jerry指出，医院的给药系统并没有相应的质量控制标准。

“我相信，Emily短暂的生命将会引发一场变革。我们不会将错误隐藏起来，而是从中吸取教训，做出改变，而这可能挽救成千上万的生命。”Jerry强调。

原文标题：Learning from errors to ensure accurate medication delivery

原文作者：Gus Venditto